威海市2026年度定点医药机构履约考核方案 

一、总则

（一）考核目的

为进一步完善我市医保定点医药机构考核评价体系，规范医保服务行为，筑牢医保基金安全防线，提升医疗服务与药品供应质量，充分发挥考核“指挥棒”作用，推动医保支付方式改革深化与门诊共济保障提质增效，切实增强参保群众获得感，特制定本方案。

（二）考核依据

依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《威海市基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法》（威医保发〔2023〕50号）、《威海市基本医疗保险定点零售药店考核管理办法（试行）》（威医保发〔2023〕51号）及2026年医保重点工作任务制定。

（三）基本原则

1.全面覆盖，分类精准：覆盖全市所有符合条件的定点医药机构，按业务类型、服务范围差异化设置指标，避免“一刀切”。

2.公开透明，规范有序：以协议管理为基础，考核标准、流程、结果全程公开公示，接受社会监督。

3.科学量化，强化实效：以定量指标为主、定性指标为辅，依托医保信息系统自动采集数据，减少主观误差。

4.奖惩并重，激励约束：考核结果与定点协议续签、医保总额预付、信用等级评定、质量保证金退还、稽查频率等挂钩。

二、考核对象

全市签订2026年度医保服务协议且履行协议时间满一年的定点医药机构，具体分类如下：

（一）定点医疗机构

1.一级（含未定级）及以上开展住院及门诊统筹业务的定点医疗机构（含DRG与非DRG支付机构）；

2.一级（含未定级）开展门诊统筹业务的定点医疗机构；

3.定点诊所。

（二）定点零售药店

1.“个账”定点零售药店；

2.“门统”定点零售药店;

3.“双通道”定点零售药店。

三、考核内容

考核实行分类计分，不同类型机构设置差异化考核指标体系，总分及权重根据业务风险与监管重点确定。

（一）定点医疗机构考核

1.《一级（含未定级）及以上开展住院及门诊统筹业务的定点医疗机构考核评分细则》：包含基础管理、服务管理、运行质量、基金监管、信息管理、异地就医管理、投诉举报、医保信用管理、加分管理9个部分，共40项考核项目，总分100分（含加分项）。其中基础管理13分、服务管理14.5分、运行质量8.5分、基金监管20分、信息管理21分、异地就医管理3分、投诉举报15分、医保信用管理5分、加分管理5分。

2.《一级（含未定级）开展门诊统筹业务的定点医疗机构考核评分细则》：包含基础管理、服务管理、运行质量、基金监管、信息管理、加分管理6个部分，共28项考核项目，总分100分（含加分项）。其中基础管理12分、服务管理13分、运行质量4.5分、基金监管36分、信息管理29.5分、加分管理5分。

3.《定点医疗机构DRG考核评分细则》：包含组织建设、医疗服务、诊疗行为、费用控制、清单质量、加分管理6个部分，共24项考核项目，总分100分（含加分项）。其中组织建设6分、医疗服务10分、诊疗行为51分、费用控制15分、清单质量13分、加分管理5分。

4.《定点诊所考核评分细则》：包含基础管理、基金监管、信息管理、服务管理、加分管理5个部分，共18项考核项目，总分100分（含加分项）。其中基础管理32分、基金监管24分、信息管理31分、服务管理8分、加分管理5分。

（二）定点零售药店考核

1.《“个账”定点零售药店考核评分细则》：包含基础管理、服务管理、基金监管、信息管理、加分管理5个部分，共15项考核项目，总分100分（含加分项）。其中基础管理30分、服务管理5分、基金监管35分、信息管理25分、加分管理5分。

2.《“门统”定点零售药店考核评分细则》：包含基础管理、服务管理、基金监管、信息管理、加分管理5个部分，共17项考核项目，总分120分（含加分项）。其中基础管理40分、服务管理5分、基金监管45分、信息管理25分、加分管理5分。

3.《“双通道”定点零售药店考核评分细则》：包含基础管理、服务管理、基金监管、信息管理、加分管理5个部分，共18项考核项目，总分120分（含加分项）。其中基础管理55分、服务管理5分、基金监管30分、信息管理25分、加分管理5分。

四、考核方式

（一）分级考核

1.市医保局考核：二级及以上定点医疗机构、“双通道”定点零售药店、全市DRG专项考核，结果全市统一排名。

2.各区市医保部门考核：一级及以下定点医疗机构、定点诊所、仅开展个人账户及门诊统筹业务的零售药店（高区、经区、临港区辖区内机构由市医保局考核）。

（二）分类考核

1.非DRG支付住院医疗机构仅参与基础考核；DRG支付机构额外参与DRG专项考核。

2.定点零售药店按业务类型分别执行对应考核细则，差异化计算得分与等次。

（三）考核形式

1.日常考核：依托医保智能监控系统、稽查检查、投诉举报等渠道，动态记录机构违规行为与服务情况。

2.年度考核：结合机构上报材料、现场复核、数据核查等方式开展。

3.指标分为A类（系统自动测算）、B类（机构上传材料审核）、C类（经办机构现场评分）、D类（加分项）四类，逐步提升A类指标占比。

五、时间安排

（一）意见征集及反馈完善阶段（2026年5月）：按流程征集各级医保部门和各层级定点医药机构意见，完善考核方案和细则。
    （二）公布方案、细则（2026年6月）：完善后的考核方案和细则下发至各定点医药机构。

（三）准备阶段（2026年11月16日—12月15日）：各定点医药机构按要求上传B类、D类考核项对应材料。

（四）正式评分阶段（2026年12月16日—2027年1月15日）：各级医保部门结合系统数据及上报材料完成评分。

（五）结果反馈与申诉阶段（2027年1月16日—1月20日）：向各机构反馈扣分情况，机构可提出申诉，医保部门核实后予以答复。

（六）结果汇总、公示及下发通知阶段（2027年1月21日—2月1日）：确定最终考核成绩及排名，通过威海市医保局官网、定点机构动态管理系统公示5个工作日。

六、考核等次

（一）定点医疗机构（总分100分）

优秀：92分（含）及以上

良好：86分（含）-92分（不含）

合格：75分（含）-86分（不含）

不合格：75分以下

（二）定点零售药店

1.“个账”定点零售药店（总分100分）：

优秀：90分（含）及以上

良好：80分（含）-90分（不含）

合格：60分（含）-80分（不含）

不合格：60分以下

2.“门统”及“双通道”定点零售药店（总分120分）：

优秀：108分（含）及以上

良好：96分（含）-108分（不含）

合格：72分（含）-96分（不含）

不合格：72分以下

七、组织实施

（一）加强组织领导。市医保局成立考核工作领导小组，统筹推进全市定点医药机构履约考核工作；各区市医保部门主要负责同志亲自抓落实，确保考核结果真实有效。

（二）强化动态优化。考核过程中及时收集各方意见建议，对不合理指标及时调整；每年年底对考核办法进行复盘评估，持续完善考核体系。

（三）严肃工作纪律。参与考核工作人员需廉洁自律、依法依规履职，严禁弄虚作假、徇私舞弊；对违反规定的，通报批评并依法依规追责。

威海市医疗保障局

2026年6月15日

附件：1.《威海市定点医疗机构2026年考核评分细则》（医院）（最终版）.xlsx

      2.《威海市定点零售药店2026年考核评分细则》（药店）（最终版）.xlsx