“十五五”开局之年，我市医保工作将围绕哪些目标布局发力？昨日召开的2026年全市医疗保障工作会议上，市医疗保障局负责人在会上表示，今年全市各级医保部门将进一步深化医保领域改革，持续赋能人民健康、经济发展，大力支持医药产业和医疗行业高质量发展，切实增强人民群众的医保获得感，努力实现“十五五”良好开局。具体来说，全市医疗保障工作将重点在参保扩面、基金管理、制度完善、重点改革、基金监管、服务提升六个方面实现攻坚突破。

突破一：重点人群参保“精准扩面”，为骑手、零工设置专属服务点

面对今年的扩面任务，各级医保部门要充分运用“一人一档”参保数据库，在加强与公安、民政、教育、人社等部门协同配合和数据共享的基础上，积极借助社会治理网格力量，做好相关信息比对，进一步摸清各类重点群体底数，持续加大参保扩面和征缴力度。

职工群体将是今年扩面的重点。针对“骑手驿站”“零工市场”等新业态人员，将通过在其聚集地设置宣传点等形式，提供政策解读和案例分析，现场引导参保。要用好方式方法，充分借助商业保险机构成熟的市场化运营机制、广泛的渠道网络及专业的服务队伍，发挥其在保险产品推广领域的专业优势，合力推动参保扩面提质增效。

突破二：基金管理“精打细算”，每一分钱都用在“刀刃上”

今年，我市医保部门将制定医保定点资源配置规划，建立符合我市实际的定点医药机构指导标准，推动服务供给与基金安全可持续发展。

加强基金预决算管理，强化基金预算刚性约束，进一步提升指标分配测算办法科学性和精准度，构建多维医保指标分析体系，切实发挥基金调控引导作用。

完善医保基金运行监测机制，进一步拓宽分析维度，做好医保基金收支和结余日常监测，深入分析基金收支波动情况，真正把基金用在该花的地方。

突破三：医保制度“加码升级”，长护、生育、救助都有新保障

今年，我市将深入推进长期护理保险工作，进一步提升长护保险经办质效，引导护理机构向农村和偏远地区延伸，提升服务可及性，让不同群体都能感受到医保政策的温度。持续推进基本医疗保险省级统筹工作，完善职工医保省级统筹机制。完善大病保险和医疗救助制度，合理确定大病保险筹资和保障水平，细化医保帮扶综合措施，强化困难群众就医服务管理，完善预防和化解因病致贫返贫长效机制。

优化生育支持政策，巩固女职工住院分娩政策范围内“零自付”成效，全面落实男职工已参加基本医保的未就业配偶生育医疗费政策，适度提升居民住院分娩医疗费用保障水平。支持推动定制型商业医疗保险健康发展，进一步优化费用保障标准和增值服务内容，提升理赔服务质效，稳步提升群众受益面和参保率。

突破四：医保改革“深化落地”，看病报销更便捷、费用更合理

今年，我市医保改革工作将聚焦医保支付方式、医疗服务价格、医药价格治理等关键领域，破解堵点难点，推动改革红利直达快享，让参保群众切实从改革中受益。

医保支付方式改革方面，将落实3.0版按病种付费分组方案，优化核心要素管理，控制医疗费用不合理增长。推进紧密型县域医共体总额付费，助推优质医疗资源下沉。

继续实施医疗服务价格改革，推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。开展医疗服务价格动态调整，适当降低检查检验项目价格。

集中带量采购改革方面，要深化集中带量采购落地执行，强化集采全流程监管，对采购进度滞后、非中选产品占比高的机构开展重点督导。巩固带量采购直接结算成效，持续提升医药企业资金周转率，争取形成可复制推广的经验。

医药价格治理改革方面，要动态开展定点民营医药机构价格实施监测，及时发现异常价格并开展核查处置。加大“阴阳价格”问题整治力度，切实保障群众就医购药权益。

突破五：基金监管“严字当头”，智能手段守护“救命钱”

今年，我市将持续健全长效机制，推动医保基金管理突出问题专项整治常态化长效化，完善工作协作机制，强化行纪刑衔接，增强与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门的综合监管效能，形成联查联办惩戒合力。

严查严打欺诈骗保，深挖彻查违法违规使用医保基金问题。完善门诊统筹、长护险、DRG付费等监管措施。深入推进定点医药机构自查自纠，引导定点医药机构加强内部管理、自觉规范医保基金使用行为。

大力深化智能监管，强化智能监管系统应用，指导定点医药机构全面做好对接，迭代升级“两库”规则和知识点，推动事前提醒应用更加广泛、事中智能审核更加有效、事后数据筛查更加精准。

突破六：医保服务“提质增效”，线上办、信用付让就医更省心

医保服务好不好，群众感受最直接。今年，我市将以提升服务质效为目标，加强医保服务体系规范化管理，健全医保工作站（点）动态运行机制。通过进一步深化医保数字化载体建设，优化“威海医保”线上服务平台功能，构建“边问边办、即问即办”的经办服务模式。

今年，我市还将积极推行医保信用支付，推动解决排队缴费问题，优化群众就医体验。加大基金预付力度，结合定点医疗机构行政处罚、药品直接结算、信用考核等情况，合理确定并及时拨付定点医疗机构预付金，保障医疗机构良性发展。

推进电子病历数据采集应用，组织试点医疗机构做好系统改造、数据归集等工作，同步推进相关场景建设及落地应用工作。全面加强药品追溯码应用，有效联动智能监管系统和业务经办系统，全面实现“无码不付”。深化医保数据应用赋能，围绕个人健康档案、智能稽核等方面积极探索个人医保云场景应用，充分发挥医保数据要素价值，更好赋能提升医保服务智能化水平。