随着医疗保障制度改革向纵深推进，威海市医疗保障局将医保智能监控作为提升治理能力、维护基金安全的战略性举措。通过构建“事前提醒、事中控制、事后监管”的全链条监控防线，实现了从传统人海战术向大数据精准监管的深刻变革，取得了显著成效。

一、主要经验做法

1.打造全域覆盖、互联互通的智能监控“一张网”。系统整合与升级：建成省级集中的医保智能监控系统，全面覆盖各级医保经办机构和所有定点医药机构，实现医保结算数据的实时上传、集中处理和分析研判。数据标准化：统一疾病诊断、手术操作、药品、耗材等信息的编码标准（如医保版ICD-9/10、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码），为大数据分析奠定坚实基础。

2.构建科学精准、动态优化的规则库与知识库。规则引擎智能化：基于临床规范、用药指南、价格政策等，建立涵盖欺诈、违规、不合理行为的智能监控规则库（如：重复收费、分解住院、超限用药、禁忌症用药、虚假就医等）。规则库持续更新，更具针对性和准确性。大数据模型深度应用：超越简单规则判断，运用机器学习、人工智能等技术，构建欺诈骗保行为预测模型、医疗费用异常波动分析模型、诊疗行为聚类分析模型等，实现对隐蔽违规行为的精准挖掘和智能预警。知识库辅助决策：集成医学知识图谱、药品说明书、政策法规等，为审核人员提供强大的知识支撑，提升人工复审的效率和准确性。

3.建立高效协同、线上线下融合的监控处理机制。事前提醒：将监控规则嵌入定点医药机构的结算系统，在医生开具处方、护士执行操作时进行实时提醒，从源头防范违规行为。事中审核：通过“机器初筛+人工复核”模式，对全部结算数据进行批量筛查。重大疑点线索直接作为事后监管的精准靶向，实现非现场与现场监管的无缝衔接。

二、取得成效与影响

1.基金监管精准度与效率革命性提升。实现了对海量结算数据的“全样本、全天候、全流程”自动筛查，监管效率呈几何级数增长，早期“人海战术”无法比拟。精准锁定疑点，大幅减少对合规机构的干扰。

2.基金安全防线空前巩固。有效识别并遏制了大量传统手段难以发现的虚假住院、挂床住院、分解收费、串换项目、超标准收费等违规行为，对欺诈骗保行为形成强大震慑，守护了群众的“救命钱”。

3.医疗服务行为持续规范。事前提醒功能促使医务人员在诊疗过程中自觉遵守规范，增强了价格政策和医保规则的执行力，推动了合理诊疗、合理用药，净化了医疗市场环境。

4.医保治理现代化实现跨越式发展。智能监控代表了医保治理的数字化、智能化方向，是医保管理从粗放走向精细、从被动走向主动、从事后走向实时的关键标志，极大地提升了医保治理体系和治理能力现代化水平。

三、经验总结与未来展望

医保智能监控的成功实践表明：技术驱动是核心，必须持续投入，利用最新信息技术赋能监管。数据基础是关键，必须坚持数据的标准化、规范化治理。业务融合是生命线，监控规则必须紧贴临床实际和医保政策。机制创新是保障，必须建立与智能监控相适应的处理流程和协同机制。

未来，市医保局将继续深化智能监控系统应用，探索新技术，推动监控模型向更智能、更前瞻方向发展，不断提升医保基金监管的预见性、精准性和有效性，筑牢医保基金安全的“钢铁长城”。