为切实加强医保基金使用监督管理，严厉打击欺诈骗保和各类违法违规使用医保基金行为，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下。

一、线索征集范围

（一）定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保卡、电子凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡、电子凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）其他

其他涉医保基金管理突出问题的行为。

二、征集方式

自即日起至2025年12月31日，可采取来电、来信等方式进行。

（一）举报电话

市本级：0631-5860108

环翠区：0631-5221919

文登区：0631-3773066

荣成市：0631-7523382

乳山市：0631-6663310

（二）举报邮箱

市本级：whybzxjhjck@wh.shandong.cn

环翠区：hcqylbzjjck@wh.shandong.cn

文登区：wdqylbzj1@wh.shandong.cn

荣成市：yiliaojichake0@wh.shandong.cn

乳山市：rssybj@wh.shandong.cn

（三）受理地址

市本级：威海市环翠区胶州路7号威海市医疗保险事业中心

环翠区：环翠区医疗保障局508稽核检查科（杏花西街18号）

文登区：威海市文登区世纪大道84号

荣成市：荣成市府西路178号荣成市医疗保障局

乳山市：乳山市深圳路108-7号政务服务中心二楼222屋

三、有关事项

（一）为确保举报信息不发生遗漏，请在反映问题时，提供明确的被举报对象和具体违法违规线索并提供有效证据，尽量通过电子邮件形式详细说明有关情况。

（二）鼓励实名举报，举报人举报的事项应当客观真实，对其提供材料内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人，对谎报或借举报诬告陷害他人的，将依法依规移交相关部门。

（三）有关部门对举报人信息严格保密。对泄露情况或打击报复举报人的，一经查实，依法依规从严惩处。

威海市医疗保障局

2025年5月7日