各区市医疗保障局、国家级开发区科技创新局、南海新区党群与人力资源部，市医疗保险事业中心：
根据省医保局的统一要求，决定对我市长期护理生活护理依赖程度鉴定标准进行调整，现将有关问题通知如下：
一、自2023年1月1日起，将我市长期护理保险生活护理依赖程度鉴定工作的业务事项名称变更为长期护理保险失能等级评估，评估标准调整为国家医保局和民政部统一制定的《长期护理失能等级评估标准（试行）》（以下简称《评估标准》，具体内容详见附件）。《评估标准》调整后，评估工作的具体办法和流程等暂保持不变。参保人员评估结论为“重度失能”的，享受现政策规定的“完全护理依赖”相应待遇；“中度失能”的，享受“大部分护理依赖”相应待遇；“轻度失能”的，视同原标准的“部分护理依赖”。
二、经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续 6 个月以上的参保人员，可申请长期护理失能等级评估。申请时，需按《评估标准》要求开展自评并填写提交《长期护理失能等级评估申请表》、《长期护理失能等级自评表》，同时提交有效的疾病诊断资料、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件等相关材料。
三、各级医保部门要加强政策宣传，强化业务培训，正确引导舆论，确保《评估标准》调整工作平稳衔接过渡。工作中遇重大问题要及时向市局汇报。
附件：长期护理失能等级评估标准（试行）
威海市医疗保障局
2022年12月21日
附件：
长期护理失能等级评估标准
（试行）
1.范围
本标准规定了长期护理失能等级评估的术语和定义、评估指标、评估实施及评估结果等。
本标准适用于指导长期护理保险制度试点地区医疗保障部门开展的长期护理保险失能等级评估。长期护理保险制度试点地区民政部门老年人护理补贴发放对象资格认定，以及养老机构老年人入住评估可参考使用。
2.术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1失能
因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。
2.2长期护理
指在持续一段时间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理。
2.3长期护理失能等级评估
依据本标准，对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。
2.4日常生活活动能力
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常生活活动的基本动作和技巧。
2.5认知能力
个体在认知功能方面的表现，即在时间定向、人物定向、空间定向及记忆等方面的能力。
2.6感知觉与沟通能力
个体在视力、听力及与他人有效地沟通交流等方面的能力。
3.评估指标
3.1一级指标
一级指标共3个，包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力。
3.2二级指标
二级指标共17个（详见表1）。日常生活活动能力包括10个二级指标，认知能力包括4个二级指标，感知觉与沟通能力包括3个二级指标。
表1 长期护理失能等级评估指标
一级指标 | 二级指标 |
日常生活活动能力 | 进食、穿衣、面部与口腔清洁、大便控制、小便控制、 用厕、平地行走、床椅转移、上下楼、洗澡 |
认知能力 | 时间定向、人物定向、空间定向、记忆力 |
感知觉与沟通能力 | 视力、听力、沟通能力 |
4.评估实施
4.1评估主体
长期护理保险定点评估机构及其评估人员，或其他符合试点地区医保部门相关规定的、具备相应资质的评估机构及评估人员等。
4.2评估对象
提出评估申请、符合试点地区医保部门相关规定并通过受理审核的长期护理保险参保人员。
4.3评估地点
按照就近便利原则，现场评估地点安排在评估对象现居住地或其所在养老服务机构、医疗机构等。
4.4评估流程
主要包括评估申请、受理审核、现场评估、复核与结论、公示与送达等环节。
4.5评估要求
现场评估过程中，至少2名评估人员开展评估，至少1名评估对象的监护人或代理人在场，并进行全过程影像记录。
5.评估结果
5.1指标得分
日常生活活动能力通过10个二级指标的评定，将其得分相加得到一级指标总分及对应等级；认知能力通过4个二级指标的评定，将其得分相加得到一级指标总分及对应等级；感知觉与沟通能力通过3个二级指标的评定，将其得分相加得到一级指标总分及对应等级（详见表2）。
表2 长期护理失能等级评估指标得分及对应等级
一级指标 等级 | 能力完好 | 轻度受损 | 中度受损 | 重度受损 |
日常生活活动能力 | 100分 | 65-95分 | 45-60分 | 0-40分 |
认知能力 | 16分 | 4-15分 | 2-3分 | 0-1分 |
感知觉与沟通能力 | 12分 | 4-11分 | 2-3分 | 0-1分 |
5.2等级划分
综合日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力3个一级指标等级，通过组合法综合确定评估对象长期护理失能等级。长期护理失能等级分0级（基本正常）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能I级）、4级（重度失能II级）、5级（重度失能III级）六个级别（详见表3）。
表3 长期护理失能等级划分
日常生活 活动能力 | 认知能力/感知觉和沟通能力（以失能等级严重的判断） |
能力完好 | 轻度受损 | 中度受损 | 重度受损 |
能力完好 | 基本正常 | 基本正常 | 轻度失能 | 轻度失能 |
轻度受损 | 轻度失能 | 轻度失能 | 轻度失能 | 中度失能 |
中度受损 | 中度失能 | 中度失能 | 中度失能 | 重度I级 |
重度受损 | 重度I级 | 重度I级 | 重度II级 | 重度III级 |
5.3评估结论
长期护理失能等级确定后按规定向评估对象出具评估结论，评估结论是享受长期护理保险待遇的依据。符合待遇享受条件的，根据护理需求，选择护理服务方式、定点护理服务机构等，接受护理服务，享受相应待遇。
6.评估表说明
6.1表A长期护理失能等级评估申请表
包括评估对象基本信息、申请人相关信息等内容，用于申请人（评估对象或其监护人、代理人）提出评估申请时填写。
6.2表B长期护理失能等级自评表
包括进食、穿衣、大小便控制、用厕、洗澡及床椅转移等项目，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估，当达到规定等级时方可申请长期护理失能等级评估。
6.3表C长期护理失能等级评估表
包括表C1日常生活活动能力评估表、表C2认知能力评估表、表C3感知觉与沟通能力评估表，用于评估人员对评估对象开展长期护理失能等级评估。
6.4表D长期护理综合失能等级划分表
包括长期护理失能等级评估指标得分及等级划分等内容，用于最终判定长期护理失能等级。
表A 长期护理失能等级评估申请表
评 估 对 象 基 本 信 息 | 姓名 |
| 身份证号 |
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性别 |
| 年龄 |
|
民族 |
| 参保地 |
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失能时间（月） |
| 是否经过康复治疗 | □是，治疗月数 月 □否 |
是否首次申请 | □是 □否 | 联系电话 |
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保障方式 | □职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □特困供养 □最低生活保障 □其他： |
文化程度 | □文盲 □小学 □中学（含中专） □大学（含大专）及以上 |
居住状况 | □独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构 □医院 |
居住地址 | 省 市 区/县 街道/乡 （村） |
照护者 | 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： □配偶 □子女 □亲友 □保姆 □护工 □医疗人员 □没有任何人 □其他： |
申 请 人 信 息 | 姓名 |
| 与评估对象 关系 | □配偶 □子女 □其他亲属 □雇佣照护者 □本人 □其他 |
联系电话 |
| 身份证号 |
|
联系地址 | 省 市 区/县 街道/乡 （村） |
承诺事项 | 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。 申请人（签字）： 年 月 日 |
经办机构（含受托第三方）受理事项 |
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表B 长期护理失能等级自评表
项目 | 独立（2） | 部分独立（1） （需要帮助） | 依赖（0） | 选项 |
进食 | 独立无须帮助 | 部分独立 自己能吃，但需辅助 | 不能独立完成部分或全部靠喂食或鼻饲 |
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穿衣 | 独立，无须帮助 能独立拿取衣服，穿上并扣好 | 部分独立 能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带 | 不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分 |
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大小便 控制 | 独立 自己能够完全控制 | 部分独立偶尔失控 | 不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等） |
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用厕 | 独立，无须帮助 能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆） | 不能独立完成 需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆 | 不能独立完成不能用厕 |
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洗澡 | 独立，无须帮助 自己能进出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡 | 部分独立 需帮助洗一部分（背 部或腿） | 不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗 |
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床椅 转移 | 独立，无须帮助 自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器） | 不能独立完成需帮助上、下床椅 | 不能独立完成卧床不起 |
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综合 | 自评失能等级为： 级 |
说明 | 进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。 |
A级：a类b类所有项目均独立； B级：a类1项或b类1-2项依赖； C级：a类b类各1项或b类3项依赖； D级：a类2项或a类1项b类2项依赖； E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖； F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖； G级：a类b类所有项目均依赖。 |
此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。 |
表C 长期护理失能等级评估表
表C1日常生活活动能力评估表
序号 | 指标 | 分值 | 评估标准 | 得分 |
1 | 进食 | 0 | 较大或完全依赖，或有留置营养管 |
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5 | 需部分帮助（夹菜、盛饭） |
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10 | 自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭） |
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2 | 穿衣 | 0 | 依赖他人 |
|
5 | 需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等） |
|
10 | 自理（自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等） |
|
3 | 面部与 口腔 清洁 | 0 | 需要帮助 |
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5 | 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须（不包括准备洗脸水、梳子、牙刷等准备工作） |
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4 | 大便 控制 | 0 | 失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人） |
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5 | 偶有失禁（每周<1次），或需要他人提示或便秘需要人工帮助取便 |
|
10 | 能控制 |
|
5 | 小便 控制 | 0 | 失禁（平均每天≥1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管） |
|
5 | 偶有失禁（每24h<1次，但每周＞1次），或需要他人提示） |
|
10 | 能控制（或留置导尿管，可自行管理导尿管） |
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序号 | 指标 | 分值 | 评估标准 | 得分 |
6 | 用厕 | 0 | 需要极大地帮助或完全依赖他人 |
|
5 | 需部分帮助（需他人帮忙整理衣裤、坐上/蹲上便器等） |
|
10 | 自理（能够使用厕纸、穿脱裤子等） |
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7 | 平地 行走 | 0 | 卧床不起、不能步行、移动需要完全帮助 |
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5 | 在较大程度上依赖他人搀扶（≥2人）或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动 |
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10 | 需少量帮助（需1人搀扶或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具） |
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15 | 独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活动范围内独立步行） |
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8 | 床椅 转移 | 0 | 完全依赖他人，不能坐 |
|
5 | 需大量帮助（至少2人，身体帮助），能坐 |
|
10 | 需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙、周围设施，转移时需他人在旁监护、提示） |
|
15 | 自理 |
|
9 | 上下楼 | 0 | 不能，或需极大帮助或完全依赖他人 |
|
5 | 需要部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶、使用拐杖或需他人在旁提示） |
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10 | 独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具，需可独自完成穿、脱动作） |
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10 | 洗澡 | 0 | 洗澡过程中需他人帮助 |
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5 | 准备好洗澡水后，可自己独立完成 |
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上述评估指标总分为100分，本次评估得分为 分 |
评估人员（签章）：1. 2. |
表C2 认知能力评估表
序号 | 指标 | 分值 | 评估标准 | 得分 |
11 | 时间定向 | 0 | 无时间观念 |
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1 | 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 |
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2 | 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节 |
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3 | 时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上） |
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4 | 时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天 |
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12 | 人物定向 | 0 | 不认识任何人（包括自己） |
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1 | 只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等 |
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2 | 能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等 |
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3 | 能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系 |
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4 | 认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系 |
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13 | 空间定向 | 0 | 不能单独外出，无空间观念 |
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1 | 不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址 |
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2 | 不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址 |
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3 | 不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址 |
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4 | 能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 |
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14 | 记 忆 力 | 0 | 完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆 |
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1 | 对既往事物能有少部分正确的回忆，没有近期记忆 |
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2 | 能回忆大部分既往事物，记住1个词语 |
|
3 | 能回忆大部分既往事物，记住2个词语 |
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4 | 能够完整回忆既往事物，记住3个词语 |
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上述评估项目总分为16分，本次评估得分为 分 |
评估人员（签章）：1. 2. |
表C3 感知觉与沟通能力评估表
序号 | 指标 | 分值 | 评估标准 | 得分 |
15 | 视力 | 0 | 完全失明 |
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1 | 只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动 |
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2 | 视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认较大的物体 |
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3 | 能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难 |
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4 | 与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常 |
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16 | 听力 | 0 | 完全失聪 |
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1 | 讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 |
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2 | 正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到 |
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3 | 在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 |
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4 | 与日常生活习惯相关的听力基本正常（如能听到门铃、电视、电话等声音） |
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17 | 沟通能力 | 0 | 完全不能理解他人的言语，也无法表达 |
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1 | 不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿 |
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2 | 勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达 |
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3 | 能够表达自己的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助 |
|
4 | 无困难，能与他人正常沟通和交流 |
|
上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 分 |
评估人员（签章）：1. 2. |
表D 长期护理综合失能等级划分表
长期护理失能等级评估指标得分及对应等级 |
—级指标 | 能力完好 | 轻度受损 | 中度受损 | 重度受损 |
日常生活活动能力 | 100分 | 65-95分 | 45-60分 | 0-40分 |
认知能力 | 16分 | 4-15分 | 2-3分 | 0-1分 |
感知觉与沟通能力 | 12分 | 4-11分 | 2-3分 | 0-1分 |
表C1 失能等级 表C2/表C3 失能等级 | 表2/表3（以失能等级严重的判断） |
能力完好 | 轻度受损 | 中度受损 | 重度受损 |
能力完好 | 0级 | 0级 | 1级 | 1级 |
轻度受损 | 1级 | 1级 | 1级 | 2级 |
中度受损 | 2级 | 2级 | 2级 | 3级 |
重度受损 | 3级 | 3级 | 4级 | 5级 |
长期护理 失能等级对应 | 0级：基本正常 | 1级：轻度失能 |
2级：中度失能 | 3级：重度失能I级 |
4级：重度失能II级 | 5级：重度失能III级 |
