威海市医疗保障局

威海市卫生健康委员会

关于在市中医院医疗保健集团开展针灸类疾病和小儿推拿门诊统筹试点工作的通知

各区市医疗保障局、卫生健康局，国家级开发区科技创新局、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、公共服务局，威海市中医院医疗保健集团：

为深入贯彻落实国家、省、市关于促进中医药传承创新发展的系列决策部署，进一步发挥医保对中医药发展的支持作用，探索建立门诊共济制度，提高人民群众的医疗保障水平，决定在威海市中医院医疗保健集团（以下简称市中医集团）开展针灸类疾病和小儿推拿门诊统筹试点工作。现将有关问题通知如下：

一、试点时间

2021年7月15日起至2021年12月31日。

二、试点内容

参保人员在市中医集团各成员单位门诊以针灸为主治疗规定的针灸类疾病，以及8周岁（含）以下参保儿童门诊治疗规定的小儿推拿类疾病时，发生的符合规定的中医适宜技术费用（不含药费、检验检查费用）纳入医保支付范围（具体诊疗病种和方案等详见附件1-3）。其中，“以针灸为主”的认定标准为“患者一个结算周期内，针灸类治疗费用应高于其它中医特色疗法治疗费用”；高校大学生门诊治疗上述规定病种的费用保障仍执行现政策。

三、待遇标准

（一）参保职工在市中医集团各成员单位门诊治疗规定的针灸类疾病时，政策范围内医疗费用最高支付限额2000元。其中，在威海市中医院治疗的，起付标准为300元，在职职工、退休职工统筹基金支付比例分别为60%、65%；在威海市泰和中医院、泊于镇卫生院、崮山镇卫生院、西苑社区卫生服务中心、皇冠社区卫生服务中心、凤林社区卫生服务中心等6家定点医疗机构（以下统称基层医疗机构）治疗的，起付标准为200元，在职职工、退休职工统筹基金支付比例分别为70%、75%。

（二）按一、二档缴费的参保居民在市中医集团各成员单位门诊治疗规定的针灸类疾病时，政策范围内医疗费用最高支付限额分别为500元和1000元，统筹基金支付比例均为60%。其中，在威海市中医院治疗的，起付标准为200元；在基层医疗机构治疗的，起付标准为100元。

（三）参保儿童在市中医集团各成员单位门诊治疗规定的小儿推拿类疾病时，不设起付标准，政策范围内医疗费用最高支付限额为1000元，统筹基金支付比例为60%。

（四）参保居民中医门诊统筹试点的起付标准、最高支付限额均与普通门诊慢性病合并计算。

（五）参保人员的治疗费用即时结算；市中医集团试点期间发生的门诊统筹费用暂不列入年度总额预付指标。

四、管理要求

市医疗保障经办机构要与市中医集团签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务，要加强对集团各成员单位医疗服务行为的监管，确保其合理施治，为参保人员提供优质高效的服务。市中医集团要严格遵守试点政策，建立管理制度，理顺管理流程，规范诊疗行为，严格控制费用，切实做好试点工作。市中医集团要配合市医疗保障部门密切跟踪试点情况，认真做好总结评估，在试点结束前一个月将试点情况报市医疗保障局。

附件：1.门诊统筹试点的针灸类疾病诊疗方案

2.门诊统筹试点的针灸类疾病中医特色疗法频次限定表

3.门诊统筹试点的小儿推拿类疾病诊疗方案

                            威海市医疗保障局            威海市卫生健康委员会

                                                                                                             2021年7月14日

附件1

门诊统筹试点的针灸类疾病诊疗方案

 一、头面躯体经络病症

（一）头痛

1.西医诊断：包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等疾病。

2.疗程：7-14天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

（二）肘劳

1.西医诊断：肱骨内、外上髁炎。

2.疗程：7-14天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

（三）伤筋

1.西医诊断：腕关节、踝关节、膝关节、肩关节、肘关节、髋关节等关节疼痛及关节韧带软组织损伤（限急性损伤）。

2.疗程：7-14天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

二、内科病症

（一）咳嗽

1.西医诊断：慢性支气管炎。

2.疗程：7-14天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

（二）眩晕

1.西医诊断：椎-基底动脉供血不足、眩晕综合征、贫血、体位性低血压、耳石症等。

2.疗程：7-14天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

（三）痴呆

1.西医诊断：血管性痴呆。

2.疗程：21-30天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

（四）虚劳

1.西医诊断：恶性肿瘤术后、放化疗后。

2.疗程：21-30天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

（五）胁痛

1.西医诊断：肋间神经痛、胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、胸膜炎等疾病。

2.疗程：14-21天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

（六）腹痛

1.西医诊断：肠痉挛、肠易激综合征、急慢性肠炎等疾病。

2.疗程：14-21天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

三、皮肤科

（一）白疕

1.西医诊断：寻常性银屑病。

2.疗程：14-21天。

3.每日中医特色治疗项目不超过6种。

四、妇科病

（一）崩漏

1.西医诊断：异常子宫出血。

2.疗程：14-21天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

（二）绝经前后诸证

1.西医诊断：围绝经期综合征。

2.疗程：14-21天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

（三）乳癖

1.西医诊断：乳腺增生。

2.疗程：7-28天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

（四）子宫脱垂

1.西医诊断：子宫脱垂、阴道壁脱垂。

2.疗程：7-15天。

3.每日中医特色治疗项目不超过7种。

附件2

门诊统筹试点的针灸类疾病

中医特色疗法频次限定表

备注：红外线治疗和电针可作为针刺辅助治疗实施。

附件3

门诊统筹试点的小儿推拿类疾病诊疗方案

一、适应症：小儿（指不超过8周岁儿童）发热、感冒、咳嗽、厌食、便秘、腹泻、夜啼、汗证、遗尿、弱视、斜颈、腺样体肥大。

二、治疗方法：手法推拿、手指点穴、捏脊、拔罐

三、疗程：7-10天（小儿弱视不限疗程）