为切实提高管理效率和服务质量，提升医保经办服务能力和水平，保障医疗保险经办制度健康运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等有关文件精神，结合我市实际，制定了本办法。现向社会公开征求意见。公众可在30日内提出意见。

  邮箱：whybzxzhywk@wh.shandong.cn

  通讯地址：威海市胶州路7号 威海市医疗保障服务中心

  邮编：264200

                                                    威海市医疗保障局

                                                     2020年11月5日

威海市商业保险机构承办医疗保险

经办服务管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为切实提高管理效率和服务质量，提升医保经办服务能力和水平，保障医疗保险经办制度健康运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称商业保险机构是指经威海市医疗保障行政部门审查，经中国保险监督管理机构批准设立，并依法登记注册从事人寿保险业务的商业保险公司。

第三条 在确保基金安全和有效监管的前提下，根据政府主导、市场运作、政事分开、管办分离、相互制约、多方监督、适度竞争、管理科学、便民惠民的原则，按照成熟一个、实施一个的要求，逐步推进商业保险机构参与经办医保服务工作，充分发挥商业保险机构专业化、便捷化服务的优势，进一步降低运行成本、激发经办活力、规范经办服务流程、提高工作效率。

第二章 经办条件和方式

第四条 商业保险机构参与医保经办业务，必须具备经营健康保险业务资质，且商业保险机构总公司正式发文明确同意分支机构经办医保服务工作，并在人员、信息网络、网点建设方面给予支持。具体应具备以下条件：

（一）按照1：12000左右的比例配备专职经办工作人员。配备的人员中，必须具备经济管理、医学、医疗保险、信息技术等要求。专职人员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作。

（二）在各区市设置经办服务机构，配置经办服务场所。

（三）商业保险机构应建立必要的经办医保业务的信息网络系统，并达到计算机信息系统安全等级保护三级的要求，全面实现全市范围内的信息、网络“一体化”服务。

（四）严格遵守《保密法》，签订保密协议，确保国家和个人信息安全。

（五）须在门户网站建立医保业务专栏，公开各项业务服务事项、服务流程和办事指南。门户网站服务信息要做到优化、简化版面，突出社会关注，及时更新内容。

第五条 市医保部门在保证医疗保险经办管理服务数量和质量的前提下，采取公开招标方式，优先选择成本及盈利率低、审减违规额大、控费效果明显、承担风险程度较高的商业保险机构开展合作。

原则上，全市范围内的同一经办业务，选择同一家商业保险机构，实行医疗保险“一体化”经办服务。

第六条 市医保部门为医保经办服务的购买主体，商业保险机构为经办服务承接主体。市医保经办机构与中标商业保险机构签订合同，明确双方的权利和义务。在合同执行过程中，根据具体需要，经经办机构与商保机构协商一致可签订补充合同。经办服务周期一般为三年。

第七条 商业保险机构根据委托经办服务协议和服务合同具体经办相关医保业务，切实提高基金监管水平和基金运行绩效。

第八条 商业保险机构应全面履行协议期内经办服务工作，中途不得单方退出。如在经办服务中因商业保险机构原因出现重大责任事故、信访事件、重大舆论等造成不良社会影响的，医保部门有权终止与商业保险机构签订的协议。

第三章 经办内容

第九条 商业保险机构对参保人员发生的符合医保政策规定的事项及相关费用的真实性和完整性进行实时、全面审核；对定点机构服务行为的真实性和合规性进行复核。

第十条 商业保险机构在承办业务过程中，发现参保人员或定点机构存在欺诈骗取医疗保障基金行为的，应及时向医疗保障行政部门报告；对定点机构费用不合理增长问题，向医保经办机构提出合理化建议。

第十一条 商业保险机构应加强政策宣传，提供政策咨询、政策解读、信息查询等服务。利用医保智能审核监控系统，加强对定点机构服务行为和医保基金管理工作。

第四章 资金管理

第十二条 商业保险机构承办医保业务可选择按人头和按项目两种资金管理模式，其中按人头管理模式是以承办险种的人员数量和人头定额作为资金支付标准；按项目管理模式是以承办项目细目作为资金支付标准。

第十三条 购买医疗保险资金额度中人头定额或项目中细目标准，以经具备相应资质的会计师或审计师事务所等中介机构测算为依据，经双方协商后确定。资金拨付按合同约定执行。

第十四条 商业保险机构经办医疗保险获得的医保资金，实行单独核算、专账管理，银行账户由医保经办机构与商业保险机构共同管理，不得用于投资运营等与经办医疗保险业务无关的项目，确保资金安全，保证偿付能力；每月要将医疗保险资金收支情况报送市医保经办机构，并将各区市的情况分别报送当地医保经办机构。合同期满或终止的，拨付中标商业保险机构购买医疗保险资金结余额及利息返还医保经办机构。

第十五条 商业保险机构承办医保业务的盈利及成本补偿，从购买医疗保险项目资金中支付。盈利及成本补偿总额不超过当年购买资金总额一定比例，亏损在盈利及成本补偿额以内的，由商业保险机构承担；亏损超过盈利及成本补偿额的，通过下年度调整政策予以解决。

第五章 监督考核

第十六条 商业保险机构应严格执行国家、省有关规定以及双方签订的委托经办服务合同，医保部门要突出考核重点，明确考核内容、标准和流程，发挥对商保经办服务的导向性和激励性作用。

第十七条 医保部门按照整体性、系统性要求，对商业保险机构承办业务的各工作环节、工作内容设置评价指标，采取定性和定量的分析方法，明确指标的具体内涵、评判标准，全面反映商业保险机构经办服务管理和运行状态、水平及效果。

第十八条 考核方式采取日常考核与年度考核相结合的方式进行，主要采取抽查和评议等方式，对商业保险机构经办服务人员管理、服务质量、群众满意度等情况进行综合打分，列入年度总分中。年度考核每年底开展一次，通过听取汇报、现场查看、查阅原始资料等方式，综合量化评分。

第十九条 年度考核满分100分，考核结果分优秀（>90分）、良好（80-90分）、合格（60-79分）、不合格（<60分）四个等次，根据考核结果确定预留经办费用拨付方式，并在合同中约定。

第二十条 商业保险机构应主动接受医保、财政、审计等部门对医保经办服务工作的指导和监督。建立健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。

第二十一条 商业保险机构及其经办人员严重损害参保人权益、对参保人造成经济损失的,相关损失由商业保险机构承担，并对商业保险机构按损失金额二倍以上五倍以下扣减补偿成本。

商业保险机构经办人员触犯法律的，造成基金流失，应依法追究经办人员及商业保险机构法律责任，相关损失由商业保险机构承担。

第六章 附则

第二十二条 本办法自从发布之日起施行，有效期至 年 月日。