7月5日上午9:30，威海市医保局举办《阳光医保》新闻发布会，市医疗保障局副局长于同芹，市医疗保障局副县级干部于华伟介绍了我市阳光医保有关情况。

【医保工作基本情况】

到2018年底，我市参保人数达253.3万，其中，职工参保93.7万人，居民参保159.6万人，参保率均超过99%。医保基金全部实行市级统筹，职工医保基金年收入39.18亿元，支出38.8亿元，滚存结余20.93亿元；居民医保年收入12.91亿元，支出13.91亿元。

目前，我市医疗保障服务体系已初步构成。一是提高基本医保水平。居民医保一档缴费标准调整为450元，二档调整为650元，财政补助最低标准由人均480元提高到530元，居民医保一档、二档平均报销比例分别达到54.6%、59.81%，职工医保平均报销比例达89.99%。二是完善大病保险政策。大病保险筹资标准由66元提高到70元，居民大病保险最高报销比例由65%提高到75%，封顶线由30万元提高到40万元；贫困人口居民大病保险最高段报销比例由75%提高到80%，封顶线为50万元。三是启动实施职工长期护理保险。2018年参保90万人，共为556人次发放待遇70万元，基金结余2694万元。四是全面发挥医疗救助托底功能。2018年共开展医疗救助8531人次，发放救助款1916.95万元，建档立卡贫困人口基本实现医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

【医保基金监管】

一是加大欺诈骗保打击力度。年初成立专项督导小组，对全市2000多家定点医药机构开展拉网式摸排，共约谈相关机构负责人67人次，暂停服务协议220余家，解除协议4家，追回基金600多万元。3月8日召开全市400多家定点医药机构主要负责人参加的基金监管工作会议，3月29日启动全市“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”集中宣传月活动，打击欺诈骗保工作全面铺开。6月10日-7月10日，根据省医保局工作部署，在全市开展打击欺诈骗保“风暴行动”，采取属地监管、市局督办、市区互查、多部门联动的方式，成立4个检查组对125家医院、641家诊所、1526家药店医保数据进行筛选分析，并对116家重点定点医疗机构进行实地检查。截至目前，共发现存在问题定点医药机构65家。其中，6家被解除协议，取消医保定点资格；40家被暂停协议；7家被拟行政处罚；15家追回相关违规费用；2家约谈整改；2家待进一步调查核实后进行处理，打击欺诈骗保高压态势已经形成。

二是构建医保基金监管体系。统筹开发建设大数据分析、生物识别、追溯查询、视频监控等信息化平台，推动基金由事后监管逐步向事前和事中监管转变，并通过建立横向比对机制、诚信体系建设等，提高医药服务机构主动控费的积极性，纠正过度医疗、过度用药、过度检查等问题，真正让医师做到合理检查、合理用药、合理治疗，切实降低群众就医费用。

三是加大行政处罚力度。在强化医保协议管理的同时，加大行政处罚力度，出台《威海市医疗保障基金监督行政执法规定》，理清欺诈骗保违约责任、行政责任、刑事责任的界限，对发现的问题不隐瞒、不回避、不护短，违法违规处理落实到人，重点对医院公职人员违法违规行为进行处罚，加强与纪检监察部门联动，强化“行刑衔接”，倒逼医疗机构主动控费。

【医保扶贫政策】

医保部门对贫困人口提供“三重保障”，包括：

一是基本医保参保补贴政策。贫困人口参加居民基本医疗保险享受个人缴费补贴政策，由户籍所在地县级财政部门按一档缴费标准给予资助。超过集中缴费期参保的，个人负担的政府补助部分，由财政部门一并予以补助，年度内享受医疗保险待遇时不设等待期。

二是大病保险倾斜支付政策。贫困人口使用居民大病保险单独补偿范围特药费用不设起付标准。

贫困人口居民大病保险其他合规医疗费用起付标准为6000元，最高支付限额50万元，分段报销比例提高5个百分点，即起付线以上、10万元以下的部分，报销比例为55%，10万元（含10万元）以上、20万元以下的部分，报销比例为65%，20万元（含20万元）以上、30万元以下的部分，报销比例为75%，30万元以上（含30万元）的部分，报销比例为80%。

三是医疗救助托底保障政策。贫困人口在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险、居民大病保险、医疗机构减免后，符合基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录范围内的个人自负医疗费用，享受医疗救助。

纳入重点救助对象的贫困人口合规住院医疗费用个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助；超过2万元的部分，按80%的比例给予救助，年度累计限额5万元。未纳入重点救助对象的贫困人口合规住院医疗费用个人自负超过2万元的部分，按60%的比例给予救助，年度累计限额5万元。

贫困人口纳入医保门诊慢性病管理的给予门诊救助，个人自负2万元（含）以内的，按70%比例给予救助。

【药品、医用耗材采购和医药价格管理】

一是推动集中挂网类药品降价。与济南、青岛组成跨区域公立医院药品采购联合体，组织开展了第一批集中挂网药品联合议价采购工作，54个通用名71个产品议价成交，平均降幅21.3%。下步将继续与青岛、烟台、威海、淄博等市开展跨区域联合采购，推进药品价格持续降低。

二是加强医疗服务价格分类管理。修订了现行115项医疗服务价格，放开了16项市场竞争充分、个性化需求较强的医疗服务价格，新增99个医疗服务项目，进一步规范医疗机构收费行为。今年还将全面取消耗材加成，理顺部分医疗服务价格。

三是组织成立采购联合体。针对医用耗材领域存在的采购行为不规范、采购机制不完善、价格虚高等问题，与卫健委、财政、市场监管部门联合印发了《威海市公立医疗机构医用耗材集中采购试点工作方案》和《关于成立全市公立医疗机构医用耗材采购联合体的通知》，指导成立了由26所县级以上公立医院组成的采购联合体及其组委会，具体承担医用耗材联合采购工作。6月21日，我市在全省率先组织开展了首批创伤固定类医用耗材的集中议价工作，8大系列24个品牌的四肢创伤固定类耗材平均价格降幅29.02%，单个产品最高价格降幅69.41%，年度预计节约医疗费用600多万元。

【“十一件”惠民实事】

1.提高居民医疗保险保障水平，居民医保人均财政补助标准提高到530元，提高部分的一半用于大病保险。居民大病保险最低档报销比例由50%提高到60%，最高档报销比例达到75%；参保居民使用特药发生的费用，起付标准以上部分的报销比例由40%提高到60%。

2.扎实开展“打赢医疗保障脱贫攻坚战三年行动”，实现建档立卡贫困人口、重点救助对象、重度残疾人等困难人员参保全覆盖，享受同等缴费补贴和待遇政策。

3.困难人员居民大病保险分段报销比例各提高5个百分点，最高报销比例达到80%，取消封顶线。对困难人员经基本医保、大病保险、医疗机构减免后政策范围内个人自付住院医疗费用，再按不低于70%的比例进行救助。

4.将治疗癌症、罕见病、慢性病和儿童病等更多救命救急的好药及时纳入医保支付范围。

5.将脑瘫、自闭症儿童必需的康复项目纳入医保支付范围，适当提高住院费用报销比例。

6.取消重度精神病患者门诊治疗起付线，同时进一步提高其门诊待遇。

7.启动居民长期护理保险试点工作，扩大护理保险受益面，减轻失能居民及其家庭的负担。

8.深入推进医保支付方式改革，持续构建多元复合式的医保支付体系。

9.加强医疗保障基金监管体系建设，实现定点医药机构检查全覆盖，严厉查纠违法违规行为，切实维护好群众的“救命钱”。

10.完善医疗保险“5A”服务模式，扩展经办业务线上受理和办理的服务功能，进一步提升医疗保障服务供给水平，提高医疗保障服务的精致度。

11.实现全市接入全国医保异地联网结算平台的定点医疗机构全覆盖，推行省内外市人员持社会保障卡来威就医购药“一卡通行”，提高外地来威人员就医的便捷度。

【完善医疗保障“5A”服务模式】

围绕最大程度提高参保对象办理医疗保障业务的便捷度的目标，积极探索创新了医疗保障“5A”服务模式。

进一步丰富“5A”服务模式的内涵，拓展网上和手机APP服务功能，全面实现参保人员异地安置备案、异地急诊备案、生育待遇申领等网上受理和办理。

实现参保群众无论是在市内就医，还是在市外就医，按规定由基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充保险等报销的医疗费用，全部实行一并即时结算。

下半年在全市推开基层医疗卫生机构医保慢病网络服务平台，实现农村参保居民足不出村就可取药并即时报销，打通医疗保障服务的“最后一公里”。

全面构建语音、触摸、网络查询和短信告知相结合的服务平台，及时把各项医疗保障政策送到群众身边，让医疗保障服务更智慧、更便捷、更高效。

【跨市就医购药“一卡通行”】

今年5月1日起，我市实现了全省参保人员持社会保障卡跨市就医购药“一卡通行”，全省建有个人账户的参保职工，在全省范围内跨市就医或购药，可以像在参保地一样使用社会保障卡中个人账户的钱直接支付费用。

目前，我市首批共开通省内异地刷卡业务的定点医药机构41家，其中定点医院36家，定点药店5家，共计安装异地刷卡POS机具69台，每周进行一次全面测试，确保了每台设备都能顺畅运行，并且在每台机具摆放窗口都张贴了提示，公布了政策咨询电话和故障运维电话。下步将根据工作进展情况，逐步扩大开通的定点医药机构数量和范围，进一步提高外地来威人员就医的便捷度。