关于2023年医保基金总额预付指标测算办法的公示
发布时间:2023-05-05 11:13 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

2022年度医保基金总额预付指标测算办法已通过政府审议,现将测算办法予以公示,公示时间为2023年5月5日至2023年5月17日。

一、指标分配原则

(一)以收定支,收支平衡,略有结余。据测算,2023年度全市职工、居民医保统筹基金预算收入分别为29.56亿元、16.13亿元,按照省局要求,测算年度预算支出时要留出当年基金收入的6%用于提升医保基金支撑能力。2023年总额指标将严格控制在预算之内,其中职工医保可分配预算收入27.5亿元(包含门诊共济增加的2.5亿元);居民医保可分配收入15.21亿元。

(二)保基本、保刚性支出。优先满足参保人刚性基本医疗需求,重点保障门诊慢特病、普通门诊等方面医保基金支出需求,确保医疗保障制度可持续。

(三)公开透明、科学测算。根据基金预算安排、各定点医疗机构历史数据及实际运行情况,统筹考虑费用结构和增幅等因素,合理确定各定点医疗机构年度总额预付指标。测算工作由各级医保部门共同参与,并及时将有关情况向社会公开。

(四)体现政策导向,推动深化医改。严格落实上级有关规定,继续强化医保基金对承担医疗卫生公共服务的基层医疗卫生机构以及儿童、中医、精神、传染病类医疗机构的支持力度。

(五)进一步推进支付方式改革。对实行按疾病诊断分组(DRG)支付的医疗机构,总额预付指标予以适当倾斜,基金指标统一纳入DRG指标池,由相关医疗机构共同参与指标使用和分配,激励其加强医疗质量管理,控制医疗费用增长,提高医疗服务效率。

(六)落实医疗集团、医共体指标内部调控机制。对医疗集团、医共体内非DRG医疗机构实行打包支付方式,将总额预付指标直接下达至牵头医疗机构,再由牵头医疗机构对成员单位进行分配,指标在医疗集团、医共体内可调剂使用。

(七)优化激励约束机制。坚持激励与约束相结合,充分考虑定点医疗机构年度考核结果、工作量完成情况、次均费用增长率偏离度、个人自付比增长率偏离度等因素,确定激励约束系数,对医疗机构指标进行调整。

二、测算分配过程

全市职工、居民年度可分配预算收入在扣除刚性支出、预留支出等项目后,全部以指标形式分配给定点医疗机构,DRG医疗机构指标统一纳入DRG基金池。

经测算,2023年职工医保可分配预算收入27.5亿元,其中,用于刚性支出9.21亿元、预留支出3.12亿元、职工门诊慢特病基金指标1.64亿元、职工住院基金指标13.52亿元。2023年居民医保可分配收入15.21亿元,其中,用于刚性支出5.63亿元、预留支出0.74亿元、居民“两病”基金指标0.17亿元、门诊慢特病基金指标0.35亿元、住院基金指标8.32亿元。具体测算分配情况如下:

(一)刚性支出额度。将大病保险划拨金、长期护理统筹金、大学生门诊统筹金、生育待遇、市外就医、中医优势病种、尿毒症和器官移植类慢性病等列为刚性支出项目。大病保险划拨金、长护统筹金、大学生门诊统筹金、职工生育待遇等依据相关政策和全市参保情况核定支出。其它刚性支出项目主要依据近三年历史数据进行测算,其中有定额标准的项目,依据定额标准×预估人次/人数×报销比例进行测算;无定额标准的项目,依据人均/次均费用×预估人数/人次×报销比例进行测算。

与往年相比,2023年度刚性支出存在较大变化,主要原因:一是居民“两病”支出纳入总额预付指标,不再列为刚性支出项目;二是小儿推拿、针灸类门诊统筹支出纳入普通门诊,不再列为刚性支出项目;三是计划年内调整肿瘤标志物检测项目,职工医保基金支出由2200万元压缩至800万元,居民由600万元压缩至100万元,并纳入总额预付指标管理,实行结余据实结算,超支不补办法;四是根据省局要求,计划在年中调整职工医保生育政策,预计增加支出650万元,待政策出台后,生育医疗费用将实行定额管理,下达人头费指标;五是部分高值药品实行总额预付管理,纳入门诊慢特病指标中。

(二)预留支出额度。参考历年指标使用和预留情况,以两项基金预算收入的2%作为预留支出,用于应对新增定点医疗机构医疗费用、年中政策调整及年终清算超支补偿等。

此外,按照上级门诊共济政策规定,预计2023年职工增加统筹收入2.5亿元,拟将该部分增收资金全部作为2023年度职工普通门诊统筹基金预留;参照2022年度居民预留基金,从居民医保基金中拿出4000万元,作为2023年度居民普通门诊统筹基金。同时,按照上级集中带量采购药品和医用耗材医保资金结余留用有关规定,2023年度需预留结余留用资金15021万元。其中,DRG医疗机构集采结余留用资金职工9051万元、居民4863万元,拟以住院指标形式追加至DRG基金池;非DRG医疗机构职工720万元、居民387万元,将根据各医疗机构集采工作考核情况按政策进行返还。

(三)普通门诊人头费用。2023年居民普通门诊基金预算总额4000万元,拟拿出3000万元用于下达指标,实行按人头付费支付模式,人头基金指标为20元/人.年。根据省医保局《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》(鲁医保发〔2023〕13号)有关规定,拟拿出1000万元向基层医疗卫生机构倾斜,用于提升基层服务能力和居民普通门诊风险调剂使用。

2023年职工普通门诊基金预算总额2.5亿元,拟采用按人头付费支付模式下达人头费用指标,参考省内其它地市职工普通门诊人头费用标准,确定人头总费用指标:三、二、一级医疗机构分别为1100元、820元、500元/人.年。预计发生基金支出2.1亿元,剩余0.4亿元将计入2023年度调剂金,用于年底对人头费用标准进行调整或在年终清算时进行补偿。

(四)居民“两病”指标额度。自2023年起将居民“两病”费用纳入医疗机构年度医保总额预付管理。在测算2023年度居民“两病”指标时,以2022年度各定点医疗机构实际发生的基金费用为基础,测算各等级医疗机构2022年度实际发生“两病”费用人数增长率。2023年度各定点医疗机构居民“两病”医保指标=2022年度各定点医疗机构实际发生的基金费用×(1+对应等级医疗机构人数增长率)。

(五)门诊慢特病指标。门诊慢特病指标可分配额度,主要依据近两年全市门诊慢特病基金支出占比为基础进行计算,同时,为优先保障人民群众门诊就医待遇,门诊慢特病指标按照不低于上年度实际发生金额进行设置,并按照省局关于规范统一门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力有关要求和年内新增备案情况进行确定。

各医疗机构门诊慢特病指标,根据我市基本医疗保险门诊共济保障病种现行限额标准,结合医疗机构级别及备案人员类别,测算各医疗机构备案人员病种保障标准总额,参考门诊慢特病可分配指标,按权重分配。其中,居民普通门诊慢特病以近两年实际发生费用,分级别测算人均费用增长率和人数增长率,与上述测算额度合并计算费用总额。限额与住院合并计算的三个病种依据上年度人均报销费用作为费用标准,计算各医疗机构备案人员保障标准总额,与上述测算额度合并计算。

(六)住院指标。住院指标可分配额度,主要依据近两年全市住院基金支出占比为基础进行计算。住院指标根据医疗机构支付方式,结合政策倾斜,实行切块分配。

一是明确政策倾斜额度。在2023年度职工住院医保指标可分配额度中,拿出1000万元进行政策倾斜,具体分配比例为区域中医医疗中心30%、中医医疗机构20%、儿童类医疗机构30%、精神和传染类医疗机构20%。其中,中医医疗机构按医院整体费用发生权重占比分配;儿童等其它专科医疗机构倾斜权重按照相关专业科室发生费用权重确定分配比例;各医疗机构倾斜指标原则上不超过当年指标分配额的30%,有住院指标的追加至当年住院指标,无住院指标的追加至门诊指标;政策倾斜部分若存在分配结余,结余部分不再进行分配,纳入当年预留支出。

二是设立中医日间病房DRG基金池。将全市中医日间病房费用纳入DRG付费管理,具体额度以2022年度实际发生基金费用的三分之二确定,其中职工5180万元、居民862万元。为体现支付方式改革成果,将节省的中医日间病房费用的80%(2022年度实际发生费用三分之一的80%),以住院指标形式追加至首批二级以上非DRG中医日间病房试点机构及14家DRG医疗机构基金池。其中,首批二级以上非DRG中医日间病房职工、居民医保分别追加1335万元、145万元;14家DRG医疗机构职工、居民医保分别追加737万元、200万元。

三是DRG付费医疗机构住院指标。以上年度DRG医疗机构指标占比为依据,在统筹考虑中医日间病房费用、集采留用资金指标及DRG指标倾斜(非DRG住院基金池的3%)影响后,最终确定首批14家DRG医疗机构住院指标占比为职工86.06%、居民85.09%,职工住院指标11.11亿元,居民住院指标7.01亿元。65家DRG基层医疗机构住院指标占比为职工0.66%、居民3.05%,职工住院指标0.09亿元,居民住院指标0.25亿元。

四是非DRG医疗机构住院指标。预计2023年全市52家非DRG医疗机构仍需要下达总额预付指标(其中26家计划年中纳入DRG支付),职工住院指标可分配额度1.71亿元,居民住院指标可分配额度0.98亿元。为确保指标平稳过度,住院指标分配主要依据2022年度实际发生医保合理费用及2022年度下达指标确定,并通过激励约束机制进行调整,防止指标产生较大变化。具体测算公式如下:

非DRG医疗机构住院指标=(医疗机构2022年度实际发生住院基金费用、2022年度医保指标取低值)×(1+激励约束系数)/全部非DRG医疗机构激励约束调整后费用总和×非DRG试点医疗机构可分配住院指标。

此外,护理院按人头付费试点医疗机构2023年实行总额预付管理,以2022年度医保实际支付结算费用计算费用权重,其中,海大护理院2023年度医保指标按以往年度费用情况从海大医院指标中进行拆分;2022年下达总额预付指标的新增定点医疗机构以第四季度医保指标换算全年计算费用权重。

(七)激励约束额。从就诊人次完成率、次均医疗费用增长率偏离度、个人负担比增长率偏离度、年终考核成绩4个维度,对非DRG支付医疗机构进行激励约束。激励约束整体系数为-5%-5%。此外,适当调整激励约束各项指标权重,加大考核权重占比,具体为:就诊人次完成率权重20%,次均医疗费用增长率偏离度评分权重30%,个人负担增长率偏离度评分权重20%,年终考核分数权重30%。

各定点医疗机构总评分=就诊人次完成率评分×权重+次均医疗费用增长率偏离度评分×权重+个人负担增长率偏离度评分×权重+年终考核成绩评分×权重

按照激励约束系数范围和各定点医疗机构总评分排名,均匀分布测算各医疗机构激励约束系数。若某定点医疗机构有一个及以上评价维度没有评分,则不参与激励约束评价,激励约束系数设置为0。

三、下步工作打算

下一步,我们将会同各区市组织医疗机构参与基础数据核对工作,年度总额预付指标经与定点医疗机构谈判后,由各区市医保部门负责签署协议,将总额预付指标在定点协议中予以明确。强化指标运行跟踪分析,对符合指标调整条件的医疗机构,在年中或年终决算时予以调整,及时防范基金运行风险。同时,我们将在认真分析、科学测算、广泛听取各方意见的基础上,进一步完善、细化指标分配办法,健全总额预算管理、核心要素调整、运行监管和协同推进工作机制,不断提高指标分配的科学性和合理性,提升医保基金使用管理效能。



威海市医疗保障局

2023年5月5日




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