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关于2022年医保基金总额预付指标测算办法的公示 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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2022年度医保基金总额预付指标测算办法已通过政府审议,现将测算办法予以公示,公示时间为2022年4月18日至 2022年4月29日。 一、2022年总额预付指标分配原则 (一)以收定支,收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,2022年总指标将严格控制在预算之内。 (二)保基本,保刚性支出。优先满足参保人的刚性基本医疗需求,合理确定刚性支出项目和基金规模,确保医疗保障制度可持续。 (三)公开透明,科学测算。严格依据基金预算安排、历年基金运行情况、各定点医疗机构历史基础数据等,统筹疫情影响、筹资情况、政策调整及医疗机构服务能力变化等因素,分等级分病组,依据不同的结算政策精准预测各项费用支出,合理确定各定点医疗机构年度总额预付指标。 (四)体现政策导向,推动深化医改。按照上级深化医改有关精神,加大医保基金对医疗集团、中医、妇幼保健、精神、传染病专科医疗机构的支持力度,发挥医保基金在促进三医联动、引导分级诊疗等方面的杠杆作用。 (五)推进支付方式改革。将按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革试点医疗机构基金指标统一纳入DRG指标池,不再单独下达基金指标,由试点医疗机构共同参与指标使用和分配,激励其加强医疗质量管理,控制医疗费用增长,提高医疗服务效率。 (六)落实医疗集团、医共体总额指标内部调控机制。对医疗集团、医共体内非DRG试点医疗机构实行总额打包支付方式,将总额指标直接下达至牵头医疗机构,再由牵头医疗机构对成员单位指标进行分配,指标在医疗集团、医共体内可调剂使用。 (七)建立激励约束机制。坚持激励与约束相结合,充分考虑全市定点医疗机构2021年度考核结果、工作量完成情况、次均费用增长率偏离度、个人自付比增长率偏离度等情况,确定激励约束系数,进一步调整优化指标。 二、指标测算分配过程 (一)刚性支出额度 预留大病保险划拨金(职工20元/人,居民90元/人)、长期护理统筹金(职工30元/人,居民20元/人)、大学生门诊统筹金(40元/人)、生育待遇、市外就医、中医优势病种、尿毒症和器官移植类慢性病、多肿瘤标志物检测、单病种最高限价结算、日间手术病种、高值药品、“两病”支出、小儿推拿、针灸类疾病门诊统筹支出、核酸检测支出(含抗原检测和新冠救治费用)、脑瘫孤独症支出等15项刚性支出。 以上刚性支出项目测算主要依据近三年历史数据进行测算。其中,有定额标准的项目,依据定额标准*预估人次(人数)*报销比例进行测算;无定额标准的项目,依据人均(次均)费用*预估人数(人次)*报销比例进行测算。具体详见附件。 (二)预留支出额度 参考历年指标使用和预留情况,确定2022年度基金预算收入的2%作为预留支出,此外根据集中带量采购药品医保资金结余留用、门诊统筹等政策规定,共需预留职工医保基金1.69亿元、居民医保基金0.97亿元。 (三)门诊住院指标可分配额度 指标可分配额度=年度预算-刚性支出基金-预留基金 根据近三年的数据测算,最终确定门诊慢病指标可分配额度为1.94亿元,职工、居民医保分别为1.51亿元、0.43亿元;住院指标可分配额度为20.61亿元,职工、居民医保分别12.13亿元、8.48亿元。 (四)门诊慢病指标测算方法 为确保指标分配办法的连续性、科学性、合理性,各定点医疗机构指标测算基础数据采用近三年数据,分险种分病组进行测算。具体测算方法如下: 各定点医疗机构门诊慢病指标=各定点医疗机构普通门诊慢病指标+各定点医疗机构特殊门诊慢病指标 1.各定点医疗机构普通门诊慢病指标=对应等级医疗机构人均医疗费用*对应等级医疗机构实际报销比例*各医疗机构2021年度实际就诊人数*(1+预测对应等级医疗机构就诊人数增长率) 2.各定点医疗机构特殊门诊慢病指标=(∑各病组人均医疗费用*各病组对应等级医疗机构人均医疗费用系数*各病组实际报销比例*各病组对应等级医疗机构报销比例系数*2021年度各病组实际就诊人数)*(1+预测对应等级医疗机构就诊人数增长率) 如各定点医疗机构门诊慢病测算指标额高于门诊慢病可分配额度,则所有定点医疗机构同比例下调指标额,反之则同比例上调指标额。 (五)住院指标测算方法 1.政策倾斜额度确定 在职工住院医保基金中,拿出3000万元进行指标倾斜,加大对医疗集团、省级区域中医医疗中心以及中医、妇幼保健、精神、传染病专科医疗机构的支持力度,分配比例为医疗集团20%(市立医院医疗集团、市中心医院医疗集团、市中医院医疗集团分配比例为5:2:1),省级区域中医医疗中心20%,中医类40%,妇保类10%,精神和传染病类10%。 2.DRG试点医疗机构住院指标 自2021年起我市正式启动DRG付费试点,因此,我们基于DRG试点医疗机构与非试点医疗机构2021年度住院指标比例,测算DRG付费基金预算总额,不再测算分配各试点医疗机构住院指标。 DRG试点医疗机构住院医保基金=住院分配额*DRG试点医疗机构2021年度指标占比。 3.非DRG试点医疗机构住院指标 各定点医疗机构住院指标=对应等级医疗机构次均医疗费用*各医疗机构次均医疗费用系数*对应等级医疗机构实际报销比例*各医疗机构报销比例系数*预测就诊人次 如定点医疗机构住院测算指标额高于住院可分配额度,则所有定点医疗机构同比例下调指标额,反之则同比例上调指标额。 三、激励约束额设置 为体现奖优罚劣的政策导向作用,激励约束指标体系主要包含以下4个维度:就诊人次完成率、次均医疗费用增长率偏离度、个人负担比增长率偏离度、年终考核成绩。 各定点医疗机构总评分=就诊人次完成率评分*权重+次均医疗费用增长率偏离度评分*权重+个人负担增长率偏离度评分*权重+年终考核成绩评分*权重 采用客观赋权法(CRITIC)测算默认权重,各家医疗机构在同个指标上的得分差距越大,该指标越能体现不同医疗机构的差异度,则该项指标权重越高;两个指标相关度越强,说明这两个指标反映的评价信息有较大相似性,则指标权重越低。激励约束系数在-10%至10%之间。若某定点医疗机构有一个及以上评价维度没有评分,则不参与激励约束评价,激励约束系数设置为0。 激励约束调整后指标=激励约束调整前各定点医疗机构住院指标*(1+激励约束系数)。 四、总额预付指标的下达与调整 威海市医疗保障部门负责测算拟定全市定点医疗机构年度总额预付指标,经与相关定点医疗机构谈判确定后,由各区市医疗保障部门负责签署协议,将总额指标在协议中予以明确。 按照《威海市医疗保障局关于印发<威海市基本医疗保险总额预付指标动态调整办法(试行)>的通知》(威医保发〔2021〕46号)要求,对符合特定情形的定点医疗机构,其总额指标可在年中或年终决算时予以调整。 威海市医疗保障局将密切关注各定点医疗机构基金使用及运行情况,不断完善总额预付指标测算办法和模型,提高指标分配的科学性和合理性。同时,加大DRG改革推进力度,争取在试点运行的基础上早日全面推开,通过完善总额预算管理、核心要素调整、运行监管和协同推进工作机制,不断提高基金使用效能。
附件:2022年度医保基金刚性支出统计表
威海市医疗保障局 2022年4月18日
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