威海市2021年度定点医药机构稽核检查全覆盖工作取得显著成效
发布时间:2022-01-28 10:19 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

医保是基本民生的保障底线,是广大人民群众高度关注的焦点, 2021年以来,威海市医保中心深入贯彻落实国家、省医保基金监管会议精神,始终把确保医保基金安全摆在突出位置,通过医药机构自查、专项行动检查、创新监管手段等多种方式,实现稽核检查全覆盖,基金稽核工作取得了显著成效。

一、突出重点,积极开展专项行动。在日常检查的基础上,持续加大专项行动检查、重点检查的力度,压紧压实属地监管责任,始终保持高压态势,切实规范医疗服务行为和医药经营秩序,提高基金使用效能,2021年度先后开展了“三假”欺诈骗保问题专项检查、案件线索清零行动、规范医保个人账户使用专项行动检查、医保领域“双随机、一公开”抽查检查、非疾病治疗项目及病种定额结算医保政策落实情况专项行动检查、新型冠状病毒核酸检测及大学生门诊统筹医保政策落实情况专项稽核等六次不同主题的专项检查,对定点医药机构违规使用医保基金的情况依法依规进行处理,进一步规范定点医疗机构合理使用医保基金。

二、强化维权,及时处理投诉举报。对上级及其他部门移交的问题线索逐一进行现场调查核查,对群众通过12345热线、来访、电话、网站等渠道投诉举报的事项第一时间进行现场调查,核实事项的真实性,对发现违规使用医保基金的行为依法依规进行处理,确保群众反映有回应,违规问题及时处理,提升群众幸福感和获得感。

三、严格执法,形成处罚闭环管理。结合新修订的《中华人民共和国行政处罚法》及新出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,进一步对行政处罚流程进行明确,对稽核检查过程中发现的欺诈骗保行为以及2021年5月1日后涉及《医疗保障基金使用监管管理条例》规定的违规使用医保基金的行为,依法依规进行行政处罚,做到从案件查处到行政处罚案卷材料归档的闭环管理。

    下一步,市医保中心将保持劲头持续开展定点医药机构稽核检查全覆盖工作。一是提升日常检查频率,对问题较多的定点医药机构进行通报并定期开展复查,对顽固性问题展开分析,并将违反医保服务协议情况纳入考核指标,从而有效遏制定点医药机构违规行为;二是加强部门沟通协作,及时沟通工作思路与方法,共同研究监管中存在的问题,充分发挥部门联动作用;三是创新工作思维,运用“互联网+”思维,通过大数据分析发挥稽核平台的作用,多元化开展基金稽核工作,为医保基金安全运行保驾护航。




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