关于促进城市定制型商业医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的意见
发布时间:2021-07-31 11:03 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

威海市医疗保障局

威 海 市 财 政 局

中国银行保险监督管理委员会威海监管分局

关于促进城市定制型商业医疗保险发展

完善多层次医疗保障体系的意见

 

各区市医疗保障局、财政局,国家级开发区科技创新局、财政局,南海新区党群与人力资源部、财政局,威海银保监分局各监管组:

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署,促进医疗保障制度与商业医疗保险融合发展,完善多层次医疗保障体系,减轻参保人员的就医负担,根据中国银保监会办公厅《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》银保监办发〔202166)和山东银保监局等14部门《关于印发〈山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案〉的通知》(鲁银保监发〔202026号)等文件精神,现就促进我市发展城市定制型商业医疗保险(以下简称定制医疗保险)提出以下意见。

一、指导思想

    深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,全面落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民为中心的发展思想,以党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革的决策部署为指导,支持和引导保险公司创新开发与医疗保障制度相衔接的定制医疗保险产品,丰富和完善保险产品体系,扩大保险产品供给,有效发挥商业健康保险作用,推动我市多层次医疗保障体系建设取得新进展,进一步减轻群众就医负担,持续增强人民群众的幸福感、获得感和安全感,助推精致城市·幸福威海建设。

二、基本原则

定制医疗保险是指政府引导支持,群众自愿参保,保险公司承担保险责任,实行市场化运作的补充型商业健康保险。开展定制医疗保险业务应坚持以下原则:

(一)衔接互补原则。坚持定制医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位,支持保险公司以基本医疗保险为依托,研究设计与医疗保障制度有效衔接、功能互补的定制医疗保险产品。产品原则上应把医保目录内和目录外费用一并纳入保障范围,并向健康管理费用延伸,切实发挥多层次医疗保障体系的综合保障效益。

(二)持续发展原则。定制医疗保险应遵循商业健康保险经营规律,按照持续经营和风险可控原则,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,科学制定保障方案,建立激励约束机制,增强产品吸引力和竞争力,确保稳健经营,健康持续发展。

(三)惠民利民原则。定制医疗保险产品应符合保本微利原则,面向我市全体基本医疗保险参保人员,原则不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件。产品的筹资标准和保障水平应与我市经济社会发展水平和人民群众承受能力等相适应,并动态调整。保障方案应突出对大额费用及罕见病等重特大疾病费用的保障倾斜。

(四)服务优质原则。保险公司应健全完善定制医疗保险各项内部管理制度,加强专业能力建设,提高管理服务效率,做好宣传引导,畅通咨询投诉渠道,建立完善的回访制度,维护投保对象利益,依法保护信息安全,为投保对象提供优质高效的服务。

三、实施路径

(一)确定承保机制。定制医疗保险原则采取商业保险机构共保承办的模式。承保机构每一个承办周期为三年。医保部门会同相关部门共同确定承保机构准入退出条件和产品运营管理要求等承保机制,按照自愿参与的原则,选择符合条件的保险公司组成共保体,共保体自行推选1家主承保机构,牵头共同做好承保工作。各承保机构协议明确各自的责任和权利,建立相应的经办流程等(承保机制具体内容见附件)。

(二)研发保险产品。各承保机构按照国家相关法律法规、银保监部门的监管要求和我市对定制医疗保险产品的原则意见等,在医保部门指导下,科学合理制定产品方案。医保部门在确保参保人个人信息安全的前提下,为产品研发提供必要的医保参保、结算等运行数据支持。

三)进行产品报备。承保机构将设计的产品分别报总公司审核,按规定审批备案后,在确定参与项目7个工作日前,将相关材料上报市银保监分局备案,并根据备案后的产品方案,开展信息系统建设、宣传推广方案制定等准备工作。

(四)建设信息平台。共保体按照备案的产品方案自主或委托第三方系统建设商,开发集投保、理赔、查询、统计等功能于一体的业务服务平台。平台应支持使用医保电子凭证购买和微信、支付宝支付等功能,并与医保结算系统对接,满足产品赔付与投保对象各项医保待遇一站式结算的需求,提高理赔效率。

(五)发布和推广产品。信息系统开发完成后,承保机构及时发布产品方案内容和实施时间等,并充分发挥各自优势,采取各种形式,积极宣传推广,努力提高群众的投保率。

(六)做好运营管理。共保体建立相应的运营管理和服务制度,加强能力建设,畅通服务渠道,认真受理和处理投保对象的咨询投诉等,不断提高管理服务效率;医保、财政和银保监部门密切跟踪产品运营情况,加强指导协调和监督管理,确保产品稳健运营。

四、工作要求

加快发展定制医疗保险是深化医疗保障制度改革的重要内容,对推动多层次医疗保障体系建设,减轻群众就医负担具有重要意义。各有关部门和承保机构要提高认识,强化措施,加强协调,合力推进,大力宣传定制医疗保险的重要意义和产品方案,创造良好的社会氛围,动态跟踪工作进展情况、推广效果、群众满意度等,及时调整完善产品内容,推动定制医疗保险持续发展。

    医保部门要指导和支持承保机构合理设计定制医疗保险产品,建立健全承保机制,规范确定承保机构,会同银保监部门加强产品运行的日常监督监测和分析研判等,推动产品不断优化完善。财政部门要做好相关个人账户基金的管理工作。银保监部门要加强对承保机构的监管,规范承保机构的经营行为,严厉查处违法违规行为,维护市场秩序,保护消费者合法权益。保险行业协会要充分发挥自律组织作用,积极组织参与产品研发等相关工作,探索建立服务规范,搭建交流平台,实现资源共享,引导承保机构提升行业服务效能。各承保机构要严格落实开展定制医疗保险业务的主体责任,科学进行产品设计,有效提升运营管理和风险控制能力,要认真履行协议约定,依法合规开展业务,加强全流程管理,专业提供理赔服务,切实为投保对象提供优质高效的服务。

 

附件:威海市定制医疗保险承保机制

 

 

                                      威海市医疗保障局               威海市财政局   

                                 中国银行保险监督管理委员会威海监管分局

                                                          2021731

(此件主动公开)

 

附件

威海市定制医疗保险承保机制

 

    根据《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(银保监办发〔202166号)和《威海市医保局、财政局、银保监分局关于促进城市定制型商业医疗保险发展完善多层次医疗保障体系的意见》(威医保发〔202141号)的有关规定,现就定制医疗保险承保工作制定如下机制:

 一、承保机构的准入退出机制

(一)承保机构的准入。

1.有承办意愿的保险公司,同时符合下列条件的,可向市医保部门申请,经审核、公示后,承办定制医疗保险业务:

1)具有开展健康保险业务资质;

2)经营管理稳健,所属法人机构上一年度综合偿付能力充足率不低于200%,风险综合评级在B类及以上;

3)省内公司具有承保定制医疗保险经验的优先;

4)具有属地化承保服务能力,在市直、文登、荣成、乳山分别设有成立3年以上的分支机构(营业部或营销服务部)或设立中心支公司3年以上的银行系保险公司;

5)配备不少于5人的产品专属服务经办团队,其中专职项目经理1人,团队成员中具有医学、计算机、保险、金融等相关专业背景的人员占比较高;

6)至申请时连续3年未受过监管部门或行政部门责令停止接受新业务等重大处罚;

7)在规定时间内取得总公司同意开展威海市定制医疗保险业务的授权书、精算意见书和法律意见书;

8)书面承诺一个承保周期内除因违反规定被取消承保资格外,不得单方中途退出。

2.主承保机构由共保体成员自行推选产生,一个承保周期结束后,重新推选主承保机构,原主承保机构可以连任。主承保机构原则从符合下列条件中的承保机构中推选:

1)有完善的产品主承服务方案。服务方案中平台建设、宣传推广、客服咨询、理赔服务、舆情处理、保障措施等内容完整、措施健全、切合实际,整体方案可操作性强;

2)公司综合实力较强,资金偿付能力、服务对象数量和经营规模等在行业中名列前茅;

3)省内公司承保定制医疗保险产品的数量较多、客户份额较大;

4)有承办威海市人民政府商业保险项目的经验。其中作为主承机构承办项目的以及承办业绩获政府或其他部门表彰的优先;

5)属地化服务能力强。服务模式上有创新成果;服务网点覆盖面广,在各区市及开发区均设立分支机构的优先;服务质量好,近3年客户投诉量较少,群众认可度高;

6)配备不少于20人的产品专属服务经办团队,其中专职项目经理1人,团队成员中具有医学、计算机、保险、金融等相关专业背景的人员占比较高;

7)信息化建设和管理水平较高,专业信息人员配备充足,信息系统支撑能力强。

3.一个承保周期内,不再接受新的保险机构申请。

(二)承保机构的退出。

1.承保机构有下列情形之一的,取消其承保资格:

1)工作业绩达不到规定标准的;

2)所属法人机构上季度综合偿付能力充足率低于150%,风险综合评级在B类以下;

3)承保合同期内被监管部门或行政部门责令停止接受新业务等重大处罚的;

4)利用医疗保障资源从事其他健康保险产品推广的;

5)未按规定使用备案产品的;

6)冒用政府名义进行虚假宣传或者夸大宣传、虚假承诺、误导消费者的;

7)参与恶意压价竞争或承保价格低于规定的;

8)利用不正当手段套取、骗用定制医疗保险资金的;

9)违规支付手续费或其他费用的;

10)泄露或违法使用投保对象信息的;

11)拖赔惜赔或多次被投诉等严重违反共保协议约定的;

12)其他违法违规行为等。

2.被取消承保资格的承保机构,3年内不得再次申请参与威海市医保部门开展的所有合作项目。

3.主承保机构被取消承保资格的,由共保体成员重新选定主承保机构。新当选主承保机构的首个承保周期截至本轮总承保周期。

二、产品运营管理机制

(一)保费收入和信息数据分配。

各承保机构推广定制医疗保险获得的保费收入和信息数据统一实行与推广业绩相挂钩的机制。

保费收入的分配,实行线上投保收入和各承保机构线下推广收入统算,先行扣除主承保机构按规定比例自动获得的线上投保收入部分后,剩余部分按各承保机构线下推广人数占全部承保机构线下推广总人数的比例进行分配。

各承保机构获得的信息数据包括投保信息数据和理赔信息数据两部分,其中线下推广的投保信息数据直接分配给各家;线上投保的投保信息数据以及全部理赔信息数据与保费收入的分配实行同一分配原则,分配前由平台按统一规则对信息数据进行优化,保证各承保机构获得数据的结构相对均衡。

年度投保期结束时,各承保机构投保总人数达不到所有承保机构平均投保人数60%的,取消其定制医疗保险承保资格,当期产生的客户份额由共保体协商分配。

(二)理赔服务。

理赔服务统一由主承保机构负责。赔付的资金由各承保机构按收入占比共同分担,所需资金统一先由主承保机构负责结算,再与从承保机构按共保协议约定进行清算,从承保机构应按规定给予主承保机构相应的运营成本。

主承保机构对定点医疗机构按一站式结算机制垫付的定制医疗保险资金,应按照基本医疗保险基金结算时间,及时与医疗机构结算。投保对象未纳入一站式结算的费用,可依托业务平台的理赔通道或到主承保机构专门服务窗口申请理赔,对投保对象提交的材料齐全无误的,主承保机构应当在15个工作日内赔付到位。主承保机构应在市直、文登、荣成、乳山设立专门服务窗口,并自行或委托第三方设置和公布专门的服务热线,畅通咨询投诉渠道,建立完善的回访制度,为投保对象提供高效优质便捷的服务。

三、组织保障机制

(一)主承保机构对定制医疗保险的实施履行第一责任人责任。负责组织与其他从承保机构签订共保协议,明确各方的权利和义务,并组织实施;负责代表共保体与有关部门的业务对接沟通等工作;牵头负责信息服务平台建设、产品宣传推广等工作;统一负责投保对象定制医疗保险费用的理赔服务;负责日常政策咨询、共同体内各承保机构服务质量监督和服务投诉处理等相关工作。主承保机构每年自动获得20%的线上投保保费收入和信息总额,并与从承保机构一起参与剩余部分保费和投保对象信息数据的分配。

(二)从承保机构应认真遵守统一服务,利益共享,风险共担,友好协商的原则,严格履行共保协议,自觉执行主承保与有关部门就定制医疗保险所作的决定,加强与共保体其他成员的沟通衔接,共同承担好定制医疗保险的保险责任和义务。从承保机构按规定获得保费和投保对象信息的分配。

(三)共保体需投资建设单独的定制医疗保险业务服务平台。平台应具备产品投保、理赔、查询、统计等一体化服务功能,并与医保部门信息系统无缝对接,实现投保对象各项医疗保障待遇和定制医疗保险待遇的一站式结算。业务平台不得从事与定制医疗保险产品无关的其他保险产品推广。所有承保机构及技术支持方等,需签署医疗保险数据保密协议承诺书,对相关数据进行保密管控,严禁将用户数据用于定制医疗保险以外的其他商业开发。





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