关于印发《威海市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动方案(2021年-2023年)》的通知
发布时间:2021-12-17 11:06 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

各区市医疗保障局、财政局,国家级开发区科技创新局、财政局,南海新区党群与人力资源部、财政局:

根据省医疗保障局、省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(鲁医保发〔202143的有关要求,结合我市实际,市医保局、市财政局制定了《威海市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动方案(2021-2023年)》,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

威海市医疗保障局               威海市财政局

20211217

(此件主动公开)


威海市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单

三年行动方案2021-2023

 

为贯彻落实山东省医疗保障局、山东省财政厅《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》(鲁医保发〔202143),加快建立统一规范的医疗保障制度公平适度保障人民群众基本医疗保障权益,根据我市实际,制定本行动方案。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,深入学习贯彻习近平总书记视察山东和关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神,全面落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的系列部署,适应健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系需要,推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化,逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡,确保医疗保障制度可持续发展,切实维护人民群众基本医疗保障需求。

(二)基本原则。

1.坚持基本保障、公平适度。从我市经济社会发展水平和基金承受能力出发,量力而行、尽力而为,完善政策体系,优化待遇设置,提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障,切实维护人民群众基本医疗保障需求

2.坚持责任均衡、稳健持续。坚持权利和义务对等,科学确定筹资待遇水平和各方负担比例,防范和化解基金运行风险。增强刚性约束,推进可持续发展,为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

3.坚持依法依规、科学决策。统筹制度政策安排,严格落实决策层级和权限,既鼓励探索创新,又规范科学决策,推进医疗保障事业更高质量发展。

(三)目标任务。

根据确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,明确政策调整权限,规范决策制定流程的总要求,按照《山东省医疗保障待遇清单(2020)》(附件1)的统一规定,推动医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围、信息系统等规范统一开展贯彻落实医疗保障待遇清单三年行动(重点目标任务见附件2

1.2021年底前,对全市范围内医疗保障待遇清单外制度政策进行梳理,清理规范特殊保障政策。修订职工基本医疗保险制度,调整居民基本医疗保险有关政策规定,完善参保、筹资、待遇支付等基本政策,统一规范政策项目及名称。完成国家医疗保障信息平台上线工作,持续优化系统建设,保障平台稳定运行。

2.2022年底前,按照有关规定,全面建立职工、居民基本医保门诊共济保障机制改革职工医疗保险个人账户,做好与门诊慢病政策的衔接实现由病种保障向费用保障过渡。健全完善重特大疾病基本医保和救助政策全市统一医疗救助政策,强化基本医保、补充医疗保险、医疗救助三重综合保障规范基金支付范围,原我省按规定增补的西药和中成药全部消化完毕,实行医疗服务项目医保准入管理,将临床必需、安全有效、价格合理的项目纳入基金支付范围

3.2023年底前,完成待遇清单外政策清零,执行全省统一的医疗保险基金和医疗救助资金支付范围、医保经办服务规程,优化医疗服务价格管理权限配置,基本实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡

二、规范管理

(一)严格遵守待遇清单。

各区市要严格遵守《山东省医疗保障待遇清单(2020年版)》,不得有超出清单范围的政策设计,不得自行出台新的特殊待遇政策;严格执行国家医保药品目录、国家医用耗材和医疗服务项目准入、管理政策;要严格遵守基金不予支付的范围。

二)严格决策权限。各区市要严格落实国家医疗保障待遇清单明确的决策权限,国务院医疗保障行政部门会同有关部门设立基本制度框架,统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策;省级可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策;各统筹地区负责制订实施细则并组织落实。各级医疗保障部门要依法履职,依法行政,严禁越权行事。

(三)建立重大决策备案制度。对经济社会发展过程中的新情况、新问题,以及符合上级有关规定、各区市需因地制宜探索的新机制、新办法,需按程序请示报告后实施,鼓励各区市探索创新,但未经备案不得实施,确保上下贯通。对违反清单制度擅自出台新政策的,发现一起,通报一起,并责令改正,做到令行禁止。

、重点措施

(一)规范医疗保障制度设置。

严格遵守国家、省医疗保障待遇清单,梳理现有保障制度安排,分步分类归入基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度框架。2021年底前,按照医疗保障待遇清单要求,实现医疗保障制度框架、政策项目设置和名称统一,规范设置职工基本医疗保险、职工大病保险、公务员医疗补助居民基本医疗保险、城乡居民大病保险,医疗救助等基本制度体系。

(二)规范基本筹资和保障政策。

统一政策项目设置和名称,规范政策标准。落实筹资、待遇基准制度,2021年底前,按照待遇清单要求,调整职工基本医疗保险最低缴费年限待遇享受等待期,居民基本医疗保险集中缴费期等政策规定2022年全面建立职工、居民门诊共济保障机制改革职工医疗保险个人账户,按照有关规定,统一门诊慢特病基本病种做好与门诊慢病政策的衔接。按照有关规定,完善重特大疾病医疗保险救助制度提升重特大疾病保障能力,合理确定大病保险基金支出项目和标准。规范医疗救助保障范围,全面落实重点救助对象参保缴费补助政策,合理确定年度医疗救助限额。

(三)规范基金支付范围。

按照有关规定,严格落实药品、诊疗项目和医疗服务设施目录实行医疗服务项目医保准入管理2022底前全面落实将省增补药品调出药品目录对超清单范围支付的定额结算政策进行分类分批调整,使其符合待遇清单要求。

)优化医疗服务价格管理。

我市新增医疗服务价格项目严格依照省市两级的立项权限,及时组织专家论证,对论证通过的项目报省局审核,审核通过后执行。根据国家医疗服务价格改革统一规定要求,时对市级新增医疗服务项目管理权限进行调整。严格按照定调价程序,合理制定我市医疗服务项目价格,原则上不高于省级标准,并做好与周边城市的价格衔接,确定合理比价关系。

(五)优化信息系统与经办服务。

2021年上线国家医疗保障信息平台,做到信息系统与待遇清单制度相适应,自本方案印发之日起,各区市未按待遇清单制度新制定的政策,国家医保信息平台一律不予上线运行。强化经办流程再造成果,统一线上线下服务指南。通过上线运行国家医疗保障信息平台,执行统一规范经办规程。加快建设基层医保服务站(,在条件成熟的定点药机构、金融机构、大型企业、商保公司建立医保服务站2022实现覆盖全市有镇街和村(社区)2022年将生育保险待遇核准支付接入一体化政务服务平台,实现跨省通办持续优化医保经办服务,增强服务群众便捷度,不断提高群众获得感和满意度。

、组织保障

(一)提高站位,统筹推进各区市要深入贯彻上级统一部署,深刻认识建立医疗保障待遇清单制度的重要意义严格落实三年行动方案,夯实主体责任,健全工作机制,按照各项工作完成的时间节点,倒排工期,压茬推进,确保重点目标任务按时完成

(二)平稳过,做好衔接。按照杜绝增量、规范存量的原则,严格梳理超出待遇清单制度框架和超支付范围的特殊政策,做好政策调整与政策衔接。完善国家医疗保障信息平台实施应用,做到信息系统与待遇清单制度相适应,在信息系统上同步完成清理规范。

(三)营造氛围,主动引导。各区市要加强政策宣传解读,做好风险研判,引导群众合理预期,确保政策平稳过,维护社会和谐稳定。坚持激励与约束并重,对实践探索中的有益经验及时上报推广,营造良好改革氛围。

 

附件:1.山东省医疗保障待遇清单(2020版)

2.威海市贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动重点目标任务


附件1

山东省医疗保障待遇清单(2020版)

 

一、基本制度

(一)基本医疗保险制度

1.职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保):为职工提供基本医疗保障的制度安排。

2.城乡居民基本医疗保险(以下简称居民基本医保):为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

(二)补充医疗保险制度

1.职工大额医疗费用补助(职工大病保险):对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.公务员医疗补助:在职工基本医保制度基础上对国家公务员的补充医疗保障。公务员医疗补助参照本待遇清单制度管理。

3.企业事业单位补充医疗保险:对职工基本医保、职工大额医疗费用补助支付以外由职工个人负担的医药费用进行适当补助。企业事业单位自行建立的补充医疗保险等暂不纳入本待遇清单制度管理。

4.城乡居民大病保险(以下简称居民大病保险):对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用(含住院和门诊慢特病)给予进一步保障。

(三)医疗救助制度

1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

二、基本政策框架

(一)基本参保政策

1.参保范围

1.1职工基本医保:覆盖所有用人单位职工,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医保。

1.2居民基本医保:覆盖除职工基本医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

2.医疗救助资助范围

2.1全额补贴人员范围:特困人员。

2.2定额补贴人员范围:低保对象、返贫致贫人口等困难群众。定额资助标准由设区市人民政府根据实际确定。

(二)基本筹资政策

1.筹资渠道

1.1职工基本医保:由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

1.2居民基本医保:个人缴费和政府补助相结合。

1.3医疗救助:通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道。

随着制度健全完善,逐步提高基本医疗保险统筹层次。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

2.缴费基数

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额,个人缴费基数为本人工资收入。逐步规范缴费基数。

3.筹资标准

3.1职工基本医保单位缴费率(不含生育保险):职工工资总额的6%左右,不超过8%

3.2职工个人缴费率:本人工资收入的2%

3.3居民基本医保筹资标准:国家制定最低标准,省按照不低于国家标准的要求确定本省标准,各市按照国家、省标准确定本市具体筹资标准。政府补助与个人缴费之比不超过21

4.职工缴费年限

参保职工享受退休人员医保待遇的累计缴费年限最低为男职工30年、女职工25年。未达规定的统筹地区,2025年底前过渡到位。

(三)基本待遇支付政策

各市在国家、省规定范围内,制定本市职工、居民医保政策范围内住院和门诊费用起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准、最高支付限额等医保待遇按医疗年度(自然年度)计算(下同)。

1.享受待遇时间

1.1职工首次参保:职工自参保缴费的次月起享受待遇。

1.2居民参保缴费:统一全省居民集中缴费期政策和享受待遇时间,自2022年起居民集中缴费期全省统一为每年的9-12月份。

1.3关系转移接续及待遇享受等待期:用人单位职工跨统筹地区转移接续医保关系,享受待遇执行《关于做好职工基本医疗保险关系转移接续有关工作的通知》(鲁医保发〔202047号)等有关文件规定。灵活就业人员跨统筹地区转移接续职工医保关系参照用人单位职工政策执行。

因就业等个人状态变化在职工基本医保和居民基本医保间切换参保关系的,执行《国家医疗保障局、财政部、国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔202033号)有关规定。新生儿自出生之日起6个月内参保,以及低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低收入人口等特殊群体参保,不设待遇享受等待期。

2.职工医保待遇支付政策

2.1基本医保住院待遇:起付标准原则上不高于全省上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资(以下简称全省职工年平均工资)的3%。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,职工基本医保支付比例平均达到80%,其中一级及以下医疗机构不低于85%。职工基本医保叠加职工大额医疗费用补助最高支付限额达到全省职工年平均工资的8倍左右。

2.2大额医疗费用补助:大额医疗费用补助暂按各统筹区支付政策执行。推进职工大额医疗费用补助、职工大病保险制度统一。

2.3普通门诊待遇:2022年全面建立职工普通门诊统筹制度,起付标准控制在全省职工年平均工资的2%以内,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,支付比例平均不低于60%2023年底职工医保个人账户改革到位,逐步提高职工普通门诊最高支付限额。

2.4门诊慢特病待遇:推进门诊慢特病病种、纳入标准和待遇政策统一。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、耐多药结核、广泛耐药结核、日间手术等,参照住院管理和支付。

3.居民医保待遇支付政策

3.1基本医保住院待遇:起付标准原则上不高于全省居民人均可支配收入的3%。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,居民基本医保支付比例平均达到70%左右,其中一级及以下医疗机构不低于80%。居民基本医保叠加大病保险的最高支付限额达到全省居民人均可支配收入的8倍左右。

3.2居民大病保险:起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。支付比例、最高支付限额执行全省统一规定,各市不得自行调整。

3.3普通门诊待遇:起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,居民基本医保普通门诊统筹支付比例不低于50%2021年居民普通门诊基金最高支付限额不低于200元,2025年在2020年基础上平均提高50%左右。

3.4门诊慢特病待遇:起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用,居民门诊慢特病支付比例2023年不低于60%2025年不低于65%。推进居民门诊慢特病病种、纳入标准、待遇政策统一。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、耐多药结核、广泛耐药结核、日间手术等,参照住院管理和支付。

4.困难群体待遇优惠政策

4.1居民大病保险倾斜政策:逐步调整低保对象、特困人员和返贫致贫人口等困难群众大病保险支付政策,起付标准降低至普通居民的50%,支付比例提高5个百分点,取消最高支付限额。

4.2医疗救助政策:低保对象、特困人员不设医疗救助起付标准,低收入家庭成员医疗救助起付标准按统筹地区上年居民人均可支配收入10%左右确定,因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。医疗救助对低保对象、特困人员按不低于70%比例给予救助,其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象,具体比例由各统筹地区根据实际确定。医疗救助年度最高限额不低于1万元。

对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。门诊慢特病年度医疗救助限额与住院医疗救助限额合并计算。

4.3医疗救助倾斜政策:对符合规定的或规范转诊且在省域内就医的低保对象、特困人员等符合条件的救助对象,经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助,具体救助比例由省级统一制定。

三、基金支付的范围

统一全省药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。基本医疗保险按照规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

四、基金不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保障基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。


附件2

贯彻落实山东省医疗保障待遇清单三年行动重点目标任务

 

序号

项目名称

主要内容

完成时限

1

修订职工基本医疗保险制度

对职工基本医疗保险制度中职工最低缴费年限、补缴方式、待遇等待期等内容进行修订完善。

2021年底

2

调整居民基本医疗保险

有关政策

对居民基本医疗保险制度中集中缴费期、新生儿参保等内容进行调整完善。

2021年底

3

上线运行国家医疗保障信息

平台

按照全国统一标准,加快推进医保信息化建设,2021年底前兼容高效、便捷安全的医疗保障信息平台,实现信息互联互通,数据有序共享。

2021年底

4

建立职工、居民基本医保门诊共济保障机制

全面建立职工、居民基本医保门诊共济保障机制,改革职工医疗保险个人账户,在上级统一部署下,做好与门诊慢病政策的衔接

2022年底

5

完善重特大疾病医疗保险和救助制度

对医疗救助制度中医疗救助资助范围、困难群体待遇倾斜政策等内容进行调整完善。

2022年底

6

规范医保基金支付范围

严格落实医保基金支付范围有关规定,全面落实将省增补药品调出药品目录实行医疗服务项目医保准入管理。

2022年底

7

基层医保服务覆盖

有镇街和村(社区)

依托基层便民服务中心、党群服务中心及乡镇医院、村(社区)卫生室等资源搭建医保服务平台,增强服务群众便捷度,持续提升服务效能。

2022年底

8

清理规范清单外特殊保障政策

对超清单范围支付的定额结算政策进行分类分批调整

2023

 





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