划重点!这些异地就医备案知识与每个威海人息息相关!
发布时间:2020-11-24 14:54 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

“异地就医”对于参保人员来讲,并不陌生,因为人口的流动性,工作的调动,出差或者旅游到外地身体突然出现某种情况需要就医,那么这时产生的医疗费用能不能报销,具体报销流程是什么呢?今天我们来详细解读一下。

 

1.威海市参保人员到异地就医都需要办理哪些手续?

 

根据最新的《威海市医疗保障异地就医管理办法》,我市基本医疗保险参保人员在威海市行政区域以外发生医疗行为(不含境外医疗),符合规定的医疗费用,均可按规定纳入医保报销范围。

根据异地就医不同的具体情况,异地就医分为以下四种情形:

(一)异地居住:参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因,需在市行政区域以外连续居住6个月以上,可按规定办理备案手续。备案后,在居住地定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

(二)转诊转院:参保人员因我市医疗机构无法确诊或无条件诊治的,应遵循逐级转诊原则,向我市异地转诊定点医疗机构申请备案,或向我市医保经办机构申请备案。备案手续后,在转入定点医疗机构就医发生的符合政策规定的住院医疗费用、相关的检查费用及术后门诊放、化疗费用。

(三)急危症、意外伤害:参保人员因突发危急症或非本人责任的意外伤害异地就医,需自住院之日起3个工作日内(节假日顺延),报我市医保经办机构备案。经我市医保经办机构审核确认符合急诊范围或属于意外伤害情形的,发生的符合政策规定的住院医疗费用及院前抢救门诊医疗费用。

(四)参保人员未按规定办理备案或经审核不符合急诊或意外伤害情形的,异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用。

 

2.异地就医备案办理途径有哪些?

办理途径和方式:参保人员或用人单位可通过电话(传真)、微信、支付宝、移动端应用程序、医院工作站或我市医保经办机构服务窗口等方式向医保经办机构申办异地居住、异地转诊、异地急诊等各项异地就医备案手续。

微信办理异地就医备案具体流程:

1.在微信内搜索小程序“国家异地就医备案”,进入小程序。

2.进入小程序后点击快速备案。授权登录后即可使用全部功能。点击首页中间【快速备案】按钮,进入快速备案。足不出户,5分钟内就能为自己或者为他人申请异地就医备案了。

支付宝办理异地就医备案具体流程:

1. 支付宝搜索“鲁医保”,医保大厅右侧的山东省本级改成威海市;

2. 在就医备案里选择就医类别,填写个人信息(只填带红色星标的必填项),再上传材料,就能为自己申请异地就医备案了。

3.我市急诊和急诊抢救范围?具体报销政策?

根据威海市社会保险服务中心《关于加强参保人员医疗费用审核工作有关问题的通知》(威社保发【2016】15号)文件规定,我市确定12种病种列入急诊范围,同时规范常见抢救范围。

符合急诊入院病种范围

一、体温(腋下)39°C以上;

二、各种急性出血;

三、各种急性炎症伴有高热者(T38°C以上);

四、各种原因所致休克;

五、各种急性意外伤、如骨折等;

六、各种急性意外中毒;

七、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常;

八、急腹症;

九、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;

十、高血压脑病、脑血管意外;

十一、昏迷、抽搐、癫痫发作;

十二、急性变态反应疾病。

急诊抢救范围

一、各类疾病伴有休克者。

二、普通外科急诊抢救范围:外科急腹症伴有重度脱水和电解质紊乱;外科急腹症伴弥漫性腹膜炎及麻痹性肠梗阻;外科急性特异性感染伴全身中毒症状者。

三、泌尿外科急诊抢救范围:急性肾衰;泌尿系疾病引起的慢性肾衰伴电解质紊乱;各种原因引起的尿闭。

四、胸外科急诊抢救范围:多发性肋骨骨折出现反常呼吸者;胸部损伤出现血胸、血气胸者;开放性胸部损伤;张力性气胸;外伤性肺萎缩、高度呼吸困难者;纵膈及心血管、气管、食道损伤者;胸部爆震伤;食道、呼吸道急性化学性损伤。

五、脑外科急诊抢救范围:开放性颅脑损伤者;闭合性颅脑损伤并颅内血肿者;颅底骨折并脑脊液漏者;诊断为脑干损伤者;颅内占位性病变或颅内感染并脑疝者。

六、骨科急诊抢救范围:脊柱骨急性损伤伴有截瘫者;骨折伴有脂肪、空气栓塞者。

七、内科常见急诊抢救范围:各种疾病引起的昏迷与昏厥;哮喘持续状态;呼吸衰竭;肺心病、心力衰竭Ⅲ度;肺性脑病;急性肺水肿;严重心率失常;急性心肌梗塞;脑血管意外急性期;甲状腺危象、严重出血性疾病;肝昏迷;糖尿病酮症酸中毒;急性中毒;中暑;癫痫持续状态。

八、妇产科急诊抢救范围:重症先兆子痫、子痫、严重感染、术后高烧、大出血伴有严重的水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭;子宫破裂并感染、滞产并严重感染、盆腔脓肿伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻;妊娠合并心脏病伴心衰肺水肿;妇产科疾病引起的弥漫性血管内凝血。

九、耳鼻喉科急诊抢救范围:各种原因(喉部水肿、嵌顿于喉内之异物、喉外伤)引起的喉塞症。

 

参保人员符合常见急诊抢救范围的门诊抢救医疗费用按规定报销。门诊抢救后转住院治疗的,门诊抢救的医疗费用合并住院医疗费用结算;急诊抢救无效死亡的,门诊抢救的医疗费用按住院医疗费用的规定予以报销。

参保人员发生符合上述急诊和急诊抢救范围的病种时,可以就近住院治疗,并在3个工作日内向市医保处报告相关信息,市医保处工作人员给予办理备案手续。

对不符合上述急诊和急诊抢救范围进行报告备案的、超过规定时限备案或未按规定办理备案手续的,在医保定点医疗机构异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用,按照威海现行的医保政策先行自付30%,剩余部分按照在我市三级定点医疗机构治疗的政策报销。

5.异地参保者在威海产生的异地就医行为具体规定是什么?

自2017年10月起,异地参保者在我市开通异地就医功能的定点医疗机构所发生的费用持社保卡实现直接联网结算。

参保者既没有办理转诊转院也没有办理异地备案,或者在异地发生了急诊,但是不符合急诊准入条件,在医保定点医疗机构异地就医发生的符合政策规定的住院医疗费用,按照威海现行的医保政策可以先行自付30%,剩余部分按照在我市三级定点医疗机构治疗的政策报销。

 




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