关于进一步做好医疗保险高值药品管理服务工作有关问题的通知
发布时间:2020-01-04 11:07 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

各区市医疗保障局国家级开发区人力资源和社会保障局南海新区党群与人力资源部,各高值药品定点服务单位

根据山东省医疗保障局关于做好2019年谈判药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围工作的通知》(鲁医保发2019104号)和市医保局、市人社局《关于执行新版<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>有关问题的通知》(威医保发[2019]70)精神,结合实际,现就进一步做好我市医疗保险高值药品管理服务工作有关问题通知如下:

一、明确纳入单独管理的高值药品范围

全市纳入单独管理的高值药品69,其中我市《新版药品目录》中的药品64种、大病保险谈判药品5种。高值药品的通用名称、剂型、限定支付范围和支付标准等执行省统一规定(具体见附件1后续上市的通用名、剂型(含合并归类剂型)、规格相同并且实际价格不高于省规定价格的药品纳入高值药品范围;通用名、剂型相同但规格不同的,按省规定执行。高值药品支付政策管理服务流程总体仍按现规定执行。

其中,拉帕替尼、重组人干扰素β-1b氟维司群3种药品单独管理期限执行至2020630日,过渡期后按省公布政策执行。同时为保障政策调整期间参保人员的用药需求,对原纳入高值药品范围的阿比特龙、来那度胺、利妥昔单抗、硼替佐米4种药品,在202011日至630日期间,仍作为高值药品单独管理,期满后纳入乙类药品常规管理。

二、优化高值药品经办服务

(一)为进一步满足参保人员需求,增加威海卫人民医院、荣成市妇幼保健院、荣成市眼科医院3家医院为高值药品特定医疗机构,同时对高值药品责任医师进行调整充实(具体名单见附件2)。今后将根据工作开展情况,逐步扩大特定医疗机构和责任医师的数量。

(二)参保人员同种疾病使用的高值药品品种原则限定为一种,但对因病情需要且诊疗指南、临床路径和药品说明书等有明确依据,需联用2种药品的,发生的符合规定的药品费用纳入医保基金支付范围。首批纳入支付范围的为帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联用、来那度胺和硼替佐米联用的费用。

(三)市外就医参保人员办理高值药品评估备案,凡提供经治地医师开具的《高值药品使用申请及评估表》的,不需再由我市责任医师重新评估。

异地居住人员在备案的门诊慢性病定点医疗机构使用高值药品时,因与其他慢性病用药合并处方的,不需再补办评估备案手续,发生的符合规定的费用按高值药品支付政策予以报销。

(四)参保人员在特定医药机构购买高值药品发生的符合规定的费用实行即时结算,应当由医疗保险基金和大病保险资金支付的费用,由相应的经办机构和大病保险承办商业保险公司与特定医药机构按月结算。参保人员在特定医疗机构使用高值药品的费用不列入特定医疗机构医保总额预付指标。

三、规范高值药品的管理

(一)特定医药机构要进一步完善高值药品供应管理制度,足量备药,满足参保人员用药需求;要规范流程,认真做好身份查验、资料审核、档案管理、药事服务等工作,确保参保人员用药安全便捷;要加强内部信息系统建设,确保信息系统与医保结算系统和医保监控系统顺畅对接,对相关数据管理规范、完整准确,并按要求实时上传。

(二)各责任医师和医保办要认真负责,规范服务,严格把关。责任医师在开具高值药品处方和填写《威海市高值药品使用申请及评估表》时,要认真核实参保人员身份,完整和工整填写相关信息,不得空项或随意涂改,对需要由本人签字的,不得代签或补签。要严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围,准确填写药品用法用量内容,确保用药周期与发票、处方相符。填写用药周期间隔天数时,对于没有周期间隔的,须填写连续用药;对于有周期间隔的,须写明患者实际用药天数及停药天数或一个用药周期内的实际用药量;填写每公斤用量的,须注明患者体重。常规用药量原则控制在30日内,对患者在治疗过程中调整药品使用剂量的,应出具相应的诊断证明书,并重新为其填写《评估表》。严禁开具非本科别用药处方,对超适应症和超限量用药的情况,应向患者做好解释说明,并签订《超范围用药自费知情同意书》。各特定医疗机构医保办对责任医师开具的高值药品处方和《评估表》等,要按照上述要求严格审核。对把关不严,导致患者无法报销的费用,由医疗机构自行承担。

(三)经办机构每月与特定医药机构结算费用前,要先对其用药合理性、进销存情况等进行审核,审核通过后再拨付。要加强对高值药品使用情况的监测分析,动态掌握药品使用和基金运行等情况,强化对特定医药机构的稽核检查,确保基金安全、支付合理。

本通知自202011日起执行。以往政策与本通知不一致的,以此通知为准。

 

附件:1.威海市医疗保险高值药品名单

2.威海市医疗保险高值药品责任医师名单

 

 

                                                                                                                                                  威海市医疗保障局

                                                                 20191231

附件1:威海市医疗保险高值药品名单.xlsx

附件2:威海市医疗保险高值药品责任医师名单.docx





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