关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知政策解读
发布时间:2019-12-20 15:41 信息来源:威海市医疗保障局 浏览次数: 字号:[ ]

关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知政策解读

 

一、起草背景

目前,我市实行按病种付费的病种共有253个,其中定额结算病种230个(中医优势病种16个,西医病种214个),最高限价结算病种23个(均为中医优势病种)。定额结算管理模式的大力推行,对促进医疗机构自主控费,强化内部管理,减轻患者就医负担起到了积极作用。尤其是在中医优势病种方面,通过发挥价格及医保杠杆的引导作用,取得了“群众切实得到实惠、医保基金负担减轻、医疗机构利润增加、中医优势得到发挥”等多方共赢的效果。然而,随着我市医改工作的逐步推进,原有定额结算政策自身存在的弊端日益显现。主要体现在:一是待遇水平偏高有泛福利化倾向。二是部分病种标准明显滞后。三是对分级诊疗的引导作用发挥不足。

根据山东省医疗保障局《关于进一步推进基本医疗保险按病种付费工作的通知》(鲁医保发〔2019〕80号)有关精神,为进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作,结合本市实际,拟订本通知。

二、主要内容

(一)综合考虑我市医药服务价格变化、医保基金支付能力等因素,确定对228个病种实行定额结算62个病种定额结算标准进行调整,其中调低60个,调高2。其中,对附件2所列的18个病种,三级医疗机构开展时,医疗费用不再纳入定额结算管理,改按最高限价方式结算。鼓励一级定点医疗机构开展病种定额结算工作。全市一级定点医疗机构均可根据自身医疗条件和技术水平,开展规定的4个定额结算病种

(二)定点医疗机构开展的定额结算病种中,属于中医优势病种的,医疗费用不纳入医保总额指标,单独结算;属于非中医优势病种以及最高限价病种的,医疗费用纳入医保总额指标。

(三)对定点医疗机构在准入、退出、运行、结算等方面提出了具体要求。

三、基金测算与绩效

62个病种定额结算标准的调整,以18年数据计算,预计节约医保基金约700余万元。18种在三级医院按最高限价管理的病种,以18年数据计算,预计节约医保基金约300余万元,并能够积极引导患者到二级医疗机构救治,有效促进分级诊疗的实现。

 

威海市医保局关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知(威医保发〔2019〕65号)




打印本页 关闭窗口
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统